Shotokan Karaté Club d`Elbeuf Dossier d`inscription Saison 2015

Inscription pour :
Baby karaté :
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Karaté enfant débutant :
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Karaté enfant gradé :
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Karaté adultes :

Body karaté :
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Shotokan Karaté Club
d'Elbeuf
Cadre réservé au Bureau
Contrôle des documents :
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Fiche d'inscription (remplie et signée)
Certificat médical (ou visa sur le passeport)
Licence (vérifiée et signée)
1 photo (à coller sur la présente fiche)
2 enveloppes timbrées obligatoires libellées
à votre adresse
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Règlement de la cotisation :
Par chèque :
- Au comptant
- En 3 chèques
En espèces :
Réduction BTL CAF :
Réduction Pass’sports :
- Fiche (remplie et signée)
- Attestation CAF (rentrée scolaire 2014-2015)
Dossier d’inscription
Saison 2015-2016
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Autorisation parentale pour les mineurs de – 18 ans
Date d’inscription:
Photo
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Je soussigné ___________________________________
(nom de l’adhérent ou du Responsable Légal)
Autorise mon fils, ma fille, à pratiquer le karaté au sein du club
de karaté d’Elbeuf pour la saison 2015-2016
Signature du représentant légal de
Nom : ……………………………………………………….…………………..
l’élève :
Prénom : ……………………………………………………….………………
Adresse complète :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………….
Ville : …………………………………………………………………………………….……
Date de naissance : ……. / …………. / ………….
N° de téléphone : ……………………………………………
Droit à l’image pour les élèves mineurs ou majeurs
Je soussigné ___________________________________
(nom de l’adhérent ou du Responsable Légal)
Autorise l’utilisation de mon image ou de celle de l’élève mineur
concerné par cette inscription sur le site Internet et la page
Facebook du club ainsi que tout article qui pourrait paraître
dans les journaux locaux sur la vie du club.
Portable : ………………….………………..
E-mail : ………………………………………….…………@ ………………………….….
Des informations sont régulièrement communiquées par email
Signature de l’adhérent ou du représentant
légal de l’élève :