Dossier de subvention d`investissement

SERVICE REFERENT : …………………….
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Date de réception : …………………………
DOSSIER DE DEMANDE
DE
SUBVENTION D’INVESTISSEMENT ET D’EQUIPEMENT
ANNÉE 2014
ATTENTION CALENDRIER MODIFIE
DOSSIER À RENVOYER AU PLUS TARD
LE 1 ER OCTOBRE 2013
Identification de votre association :
Nom et sigle de votre association : ………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Renseignements d’ordre administratif et juridique
Déclaration en préfecture : le…………………….. à ……………………………………………….
Numéro d’immatriculation préfecture : ……………………………………………………………...
Date de publication au Journal officiel : …………………………………………………………….
Codes :
SIRET : ……………………………………………………..
APE ou NAF : ……………………………………………..
Adresse de correspondance, si différente : ……..……………………………………..……………………….….
………………………………………………………..…………………………………………………………..….….
Code postal : ……………………… Commune : ………………………………………………………………...…
Montant et nature de l'aide sollicitée :
Demande de subvention à la Ville __________________________________________ €
dont ____________________________ au titre du FONCTIONNEMENT ANNUEL
dont ____________________________ à titre EXCEPTIONNEL
dont ____________________________ au titre de TRAVAUX D'INVESTISSEMENT (Maximum 33% de l’opération)
dont ____________________________ au titre de DEPENSES D'EQUIPEMENT (Maximum 33% de l’opération)
DOSSIER A RENVOYER
MAIRIE DE VILLENEUVE D 'ASCQ
SERVICE DEMOCRATIE LOCALE VIE ASSOCIATIVE VIE DES QUARTIERS
BP 80089
PLACE SALVADOR ALLENDE
59652 VILLENEUVE D’ASCQ CEDEX
« Subventions d’investissement et d’équipement »
1
Année Civile 2014 ou Année Scolaire (SAISON) 2013-2014
Merci d’écrire lisiblement et en majuscules pour les rubriques signalées par « 1 »
Identification de l'Association :
Adresse et n° tél. du siège social de l'association, e-mail et/ou site Internet * : ...........................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
CONTACT DE VOTRE ASSOCIATION POUR LA DEMANDE DE SUBVENTION* :
NOM : ...............................................................................................................................................................
Numéro de téléphone :
- Personnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Professionnel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRESENTATION DU DEMANDEUR
LE GESTIONNAIRE
LE PROMOTEUR
LA STRUCTURE
CONCERNEE
Identité :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Statut juridique :
LE CONTEXTE
INFORMATION CONCERNANT LES LOCAUX
Date de création de l’équipement (ou date
provisoire d’ouverture ) :
Titre d’occupation des locaux :
nom et adresse du propriétaire :
Surface des locaux :
OBJET DE LA DEMANDE DE SUBVENTION
Libellé du projet :......................................................................………………………………………………………..................
Lieu de réalisation :.........................................………………………………………………………............................................
Montant de la subvention demandée.........................................................€
Coût global de l’opération.....................................................................€ HT soit ..................................................................€ TTC
« Subventions d’investissement et d’équipement »
2
Résumé de la demande : (à présenter en 1 page maximum, en précisant notamment le contexte, les
objectifs et les résultats attendus)
Intitulé de la demande : ………………………………………………………………………….………
Nouveau projet
Poursuite d’un projet existant
Description du projet (origine de la demande) : ……………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………..…..
………………………………………………………………………………………………….…….…..
……………………………………………………………………………………………………..……..
Calendrier de réalisation :
- date de démarrage : ………………………………………………………….………….….
- principales étapes : .…………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………..
- date de fin : ..……………………………………………………………………..………….
Zone d’influence de la structure : ………………………………………………………………..…….
Activité concernée: ………………………………………………………………………………..…….
Nombre d’usagers : ………………………………………………………………..……………………
Type du public visé par le projet : …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..……..
Capacité d’accueil autorisée : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..……..
Taux de fréquentation de l’activité : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..……..
Impact du projet dans la vie locale : ………………………………………………………….…….…
………………………………………………………………………………………….…………..…….
………………………………………………………………………………………….……………..….
Partenaires associés (de quelle manière ?) : ………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………..…..
Comment est prise en compte
la préoccupation du développement durable ?
…................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Résultats attendus du projet : (proposer un indicateur de réalisation) ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………..……..
Suite éventuelle envisagée : ……………………………………………………………..……………..
…………………………………………………………………………………………………..………..
……………………………………………………………………………………………………..……..
Commentaires / compléments d’information éventuels : ..…………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………….……………….……..
« Subventions d’investissement et d’équipement »
3
:
DOSSIER
DE DEMANDE DE SUBVENTION D'INVESTISSEMENT
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
- Le matériel est-il financé par un crédit-bail :
Indiquer la valeur marchande et fournir le projet :
NON - OUI
- Le financement du projet comprend-il des aides publiques indirectes : NON - OUI
Préciser : …………………………………………………………………………………………………..…………..……………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
- L’opération se déroulera–t-elle en tranche unique ?
OUI - NON
- Combien de tranches :……….…
(joindre le descriptif des tranches et justifier leurs fonctionnalités)
-
Date prévisionnelle de commencement d’exécution :..........………………………………………….....................................
Durée:..................................................................…………………………………………......................................................
- L’association est elle assujettie à la TVA ?
OUI - NON
(joindre une attestation déclarant le non-assujettissement à la TVA)
Le bénéficiaire de la subvention s’engage à ne pas commencer les travaux avant que son dossier ne soit déclaré ou réputé
complet, sauf autorisation expresse de la Ville et certifie l’exactitude des renseignements fournis.
Date,
Cachet et signature de l’autorité habilitée à
engager le demandeur
DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER
ARRÊTE DU 05 JUIN 2003 (JO du 29/06/2003)
1. Statuts avec copie de la publication au journal officiel ou du récépissé de la déclaration à la préfecture et liste
des membres du conseil d’administration
2. Pour une subvention d’un montant supérieur à 23 000,00 €, le dernier bilan et compte de résultats approuvés
par l'assemblée et le budget prévisionnel pour l’exercice en cours
3. Pour un cumul de subvention d’un montant supérieur à 153 000,00 €, le rapport du commissaire aux comptes
4. Attestation sur l’honneur de la régularité de la situation de l’association au regard de ses obligations fiscales et
sociales.
5.
6.
Note décrivant le projet en termes d’objectifs poursuivis et de résultats attendus (proposer un indicateur de
réalisation)
S’il s’agit d’un renouvellement d’équipement, justifier l’amélioration apportée Calendrier de l’opération
7. Plan d’acquisition et devis correspondants
8. Plan de financement prévisionnel du projet précisant l’origine et le montant des moyens financiers
9. Copies des décisions d’aides déjà obtenues*
10. Relevé d’identité bancaire
« Subventions d’investissement et d’équipement »
4
Budget prévisionnel d’investissement 2014
EMPLOIS
Montants
Immobilisations (à décrire) :
………………..
………………
…………………………..
……………….
……
……………….
……………………………..
……….………
…
……………….
…………………………… ………………
….
……………………………...
.
RESSOURCES
Ressources propres
Subv. d’investissement acquises (à
détailler) :
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Ss-total subv. acquises
Subv. d’investissement demandées (à
détailler) :
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Ss-total subv. demandées
Montants
Total subventions
TOTAL EMPLOIS
Total dépenses
- 2000 autres immobilisations
- 211 Terrains
- 212 agencements et aménagements (sols
propres)
- 213 constructions sur sols propres
- 214 construction sur sols d’autrui
- 2181 installation, agencements,
aménagements
- 2182 matériel de transport
- 2183 matériel de bureau et informatique
- 2184 mobilier (détail)
………………………………………….
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TOTAL DES DEPENSES
TOTAL RESSOURCES
SUBVENTIONS D'EQUIPEMENT 2014
Montants
total recettes
1026 subventions investissement /biens
Montants
renouvelables
1036 subventions investissement /biens
renouvelables avec droit de reprise ou condition
1311 état
1312 région
1313 département
1314 Subv. commune (à détailler) :
1315 établissements publics et para -publics
1317 organismes privés ou autres financeur
131 sous-total subventions
d’investissements / biens non renouvelables
EMPRUNTS
16
CESSION DE BIENS
775
AUTOFINANCEMENT
TOTAL DES RECETTES
« Subventions d’investissement et d’équipement »
5
EXTRAIT DU BILAN 2013
Compte
ACTIF (Utilisation des ressources)
Immobilisations
20
EXERCICE 2013
Valeur Amortissement
brute
Valeur nette
Immobilisations incorporelles
206Licences, bail ...
208Dépôts, cautions…
21
26-27
Immobilisations
corporelles
211-212 Terrains -Aménagements
213- 214 Constructions
2181 Installation agencements
et aménagements
2182
2183
Matériel de transport
Matériel de bureau
2184
et informatique
Mobilier
Immobilisations
financières
2
« Subventions d’investissement et d’équipement »
TOTAL I
6
ATTESTATION PREALABLE
Je, soussigné……………………………………………………………………………………………....……..
représentant légal de ……….…………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………
dont le siège social est situé au : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
(Le cas échéant, si le propriétaire des locaux maître d'ouvrage de l'opération d’investissement n'est pas
le gestionnaire de l'établissement concerné)
Et, je, soussigné…………………………………………………………………………………………………
propriétaire des locaux et maître d'ouvrage de l'opération d’investissement à mener,
sollicite une aide à l'investissement d'un montant de ………………………………………. € dans le cadre
du plan d’aide à l’investissement 2014.
Je, soussigné le représentant légal de la structure, déclare que ce dernier est en règle au regard de
l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférent.
Je certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes d’aide à l’investissement introduites auprès d’autres financeurs publics.
J'atteste qu'en cas d'achat de mobilier ou de travaux à prévoir, la préoccupation du développement
durable est prise encompte.
Je reconnais que le projet ne peut commencer avant que la décision d’attribution d’une aide à
l’investissement de la Ville de Villeneuve d'Ascq soit connue et notifiée.
Date :
Nom et signature du représentant légal de l'entité
gestionnaire
(Le cas échéant)
Nom et signature du représentant légal du propriétaire
maître d'ouvrage
« Subventions d’investissement et d’équipement »
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