Bulletin d`inscription SKI VARS du 08/02 au 15/02/15

COMITE D ’ ACTION ET D ’ ENTRAIDE SOCIALES
C E N T R E N A T IO N A L D E L A R E C H E R C H E S C IE N T I F IQ U E
REGION « CHAMPAGNE LORRAINE
»
www.caes.cnrs.fr
Bulletin d’inscription SKI VARS du 08/02 au 15/02/15
Nom et prénom de l’enfant :
Date de naissance :
Nom et prénom de la mère :
N° de portable :
Nom et prénom du père :
N° de portable :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Nom du comité d’action sociale (ou CE)
Adresse mail (la plus souvent consultée) :
Pratiquera ski ou snow :
Niveau : débutant / moyen / bon / très bon
Chèque d’arrhes 150€ N°
Veuillez noter que le choix indiqué ski ou snow ne pourra être modifié durant le séjour
Centre Médico-Social du CNRS – 9, rue Notre Dame des Pauvres – 54500 VANDŒUVRE lès NANCY
Tél. : 03-83-55-13-77 Télécopie 03-83-55-37-87
Adresse électronique : [email protected] -- site web : http://caes.loria.fr
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Im m a t r i c u l a t i o n a u R O V S IM 0 9 4 1 2 0 0 6 5 – As s o c i a t i o n l o i 1 9 0 1 – S IR E N 7 7 5 6 6 6 1 7 5 0 0 3 6 6