Bulletin d`inscription 26 01 2017

1.
Unité des Soins Palliatifs
INSCRIPTION
Journée du 26 Janvier 2017
« Les annonces difficiles en médecine »
Salle d'Arme
4 Place du Général de Gaulle
27500 PONT AUDEMER
Pour le bon déroulement de la journée, merci de nous retourner le bulletin d'inscription ci-dessous complété
avant le Lundi 16 janvier 2017 inclus soit :
par courrier : Association ESPPRI - 64 route de Lisieux – 27500 PONT AUDEMER
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– par mail : [email protected]
par téléphone : 02.32.41.65.95 ou 02.32.41.66.22
–
Dr JOLY Clémence,
Responsable de l'USP et
Présidente de l'Association ESPPRI
 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------BULLETIN D'INSCRIPTION
Journée du 26 Janvier 2017
« Les annonces difficiles en médecine »
 Médecin  Infirmière  Aide-soignante  Psychologue  Auxiliaire de vie  Autre : .........................
NOM et Prénom : ...............................................................................................................................................
Structure : ..........................................................................................................................................................
Adresse : ............................................................................................................................................................
CP : ............................................
Ville : .........................................................................................................
Téléphone : ..............................................Adresse mail : ............................................@...................................
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Assistera à la 2ème journée de l'USP le 26 Janvier 2017 :  Oui
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Souhaite participer (attention : nombre de places limité ; numérotez vos préférences par atelier) :
Atelier du matin
 Non.
Atelier de l'après midi
Scénette sur l'annonce
Communication
Annonce d'entrée en institution
Annonce d'un soin palliatif
Annonce auprès des jeunes
enfants
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Art-thérapie
Biographie
Socio-esthéticienne
Sophrologie
Contes
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Date et signature : ...............................................
Association ESPPRI – 64 route de Lisieux – 27500 PONT AUDEMER
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