saison 2014/2015 - Association Country Anim

Association Country Anim’
FICHE D’INSCRIPTION – SAISON 2014/2015
Couple (170 €)
Individuel (90€)
NIVEAU :
Novice (2ème Année)
Débutant (1ére Année)
Intermédiaire (3ème Année)
Avancé (4ème Année)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOM :
PRENOM:
Date de naissance :
Tél domicile :
Tél portable :
(Vous serez prévenu sur ce numéro en cas de cours annulé)
Adresse E-mail :
Si couple :
NOM :
PRENOM:
Date de naissance :
Tél domicile :
Tél portable :
(Vous serez prévenu sur ce numéro en cas de cours annulé)
Adresse E-mail :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE :
CODE POSTAL:
VILLE :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Certificat Médical obligatoire daté de moins de 6 mois.
Je soussigné(e), adhérent(e) de l’Association COUNTRY ANIM', déclare exact les renseignements portés
sur cette fiche. Je m’engage à respecter le règlement intérieur qui m’est remis lors de mon inscription. J’ai bien noté
qu’il n’y aura pas de remboursement de la cotisation une fois celle-ci payée.
Date : ……/……/……
Signature :
Partie réservée à la trésorerie
Règlement cotisation : …………..€ payé par
Chèques
Espèces
ANCV