Formulaire de demande de bénéfice de Régime Spécial d`Études.

Formulaire de demande de bénéfice de Régime Spécial
d’Études.
À retourner à la scolarité de votre composante de rattachement
Plus tôt le présent contrat est établi, plus grandes sont les possibilités d’adaptation.
ATTENTION : si votre demande concerne une situation médicale ou de handicap,
vous devez prendre directement rendez-vous avec le SUMPPS en plus du dépôt de
la demande à la scolarité.
Informations :
• Nom :
• Prénom(s) :
• Date de naissance :
• Lieu de naissance :
• E-mail :
• Tél. :
• Adresse :
• Code postal :
• Ville :
•
•
•
•
•
N° étudiant :
Nationalité :
Composante de rattachement :
Études suivies :
Si vous êtes boursiers, précisez l’échelon :
ATTENTION : avertissement relatif à la perte de bourse.
En application du décret n°51-445 du 16 avril 1951, l’étudiant bénéficiaire d’une
bourse devant être inscrit et assidu aux cours, travaux pratiques ou dirigés, et se
présenter aux examens correspondant à ses études.
Pour la période suivante :
□ Semestre 1
Et/ou
□ Semestre 2
De l’année universitaire …..…../……….
Fait à …..................... le .…/..../......
Signature :
■ Maison de l’Université, 1 rue Claude Goudimel F- 25030 Besançon Cedex ■ Fax (33) 03 81 66 50 25 ■ www.univ-fcomte.fr
1
ATTENTION : si votre demande concerne une situation médicale ou de handicap,
vous devez prendre directement rendez-vous avec le SUMPPS en plus du dépôt de
la demande à la scolarité.
Situation de l’étudiant permettant de le rendre éligible à un
Régime Spécial d’Études.
 Cochez la(es) situation(s) que vous souhaitez faire valoir dans la colonne de
gauche.
 L’organe décisionnaire donnera sa décision dans la colonne de droite.
Situation de
l’étudiant
Pièces justificatives à
fournir
Organe
d'apréciation
Salarié
- Copie du contrat de travail
en cours,
- Attestation de travail de
l’employeur précisant le
nombre d’heures travaillées
et leur répartition dans la
semaine : du lundi au
vendredi (à préciser), en
weekend ou en soirée
Composante
Entrepreneur
Cf statut national de l’étudiantentrepreneur
PEPITE
Bourgogne
Franche-Comté
(Pôles étudiants
pour l’innovation,
le transfert et
l’entrepreneuriat.
)
Ayant
responsabilité
dans la vie
universitaire
(mandat électif)
Justificatifs correspondants
Composante
central
Ayant
responsabilité
dans la vie
universitaire
(mandat
associatif)
Justificatifs correspondants
BVE
Décision (signée et datée)
de la composante
ou
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■ Maison de l’Université, 1 rue Claude Goudimel F- 25030 Besançon Cedex ■ Fax (33) 03 81 66 50 25 ■ www.univ-fcomte.fr
Femme
enceinte
Certificat de grossesse
SUMPPS
Chargé de
famille
Fiche familiale d’état civil ou
toute autre pièce justificative
Assistante
sociale de l’UFC
Engagé dans
plusieurs cursus
Copie du ou des certificat(s)
de scolarité
Composante
À besoin
particulier (en
situation de
handicap ou
ayant des
problèmes de
santé)
Justificatifs correspondants
SUMPPS
(Service
Universitaire de
Médecine
Préventive et de
Promotion de la
Santé)
Artiste de haut
niveau (sur liste
ou hors-liste)
Justificatifs correspondants
Service science,
art et culture
Sportif de haut
niveau (sur liste
ou hors-liste)
Justificatifs correspondants
UPFR Sports
(Unité de
Promotion, de
Formation et de
Recherche des
Sports)
(peuvent
être
donnés
directement au SUMPPS lors
du rendez-vous avec celui-ci)
ATTENTION : si votre demande concerne une situation médicale ou de handicap,
vous devez prendre directement rendez-vous avec le SUMPPS en plus du dépôt de
la demande à la scolarité.
Motif de refus le cas échéant (à remplir par l’organe décisionnaire) :
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■ Maison de l’Université, 1 rue Claude Goudimel F- 25030 Besançon Cedex ■ Fax (33) 03 81 66 50 25 ■ www.univ-fcomte.fr
ATTENTION : si votre demande concerne une situation médicale ou de handicap,
vous devez prendre directement rendez-vous avec le SUMPPS en plus du dépôt de
la demande à la scolarité.
Demande d’établissement d’un Régime Spécial d’Études.
Dispositions souhaitées :
□ Dispense d’assiduité.
□ Adaptation des choix des groupes de TP et TD.
□ Possibilité d’intégrer ponctuellement des groupes de TP ou de TD autres que le
sien.
□ Possibilité d’autorisation d’absence pour des activités déterminées lors de la
signature de la convention (représentation, compétition, stages, etc.).
□ Possibilité de régime long d’études (attribution d’une année d’étude en deux ans
aux étudiants concernés sur demande faite dès la rentrée).
□ Possibilité d’aménagement des examens dans le cadre et le respect des
dispositions réglementaires (ex. : aménagement du contrôle des connaissances,
dispense de contrôle continu, etc.).
*
□ Autre (préciser) :
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* : Des dispositions particulières peuvent être proposées par l’étudiant pour
répondre à des contraintes spécifiques.
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■ Maison de l’Université, 1 rue Claude Goudimel F- 25030 Besançon Cedex ■ Fax (33) 03 81 66 50 25 ■ www.univ-fcomte.fr