IMP045AISA DA WORK

Planet Work
Planet Prévoyance
DECLARATION D’AFFILIATION
à remplir et à retourner complété à WELCARE - BP 30 - 41914 BLOIS CEDEX 9 FRANCE
Identification de l’Assuré
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
N° SECURITE SOCIALE
NATIONALITE
ADRESSE EN FRANCE
ADRESSE A L’ETRANGER
DATE D’EFFET
PAYS D’EXPATRIATION
TELEPHONE
FAX
EMAIL
Caractéristiques des contrats
■ PLANET WORK
Je désire que ma couverture soit étendue aux personnes suivantes :
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
CONJOINT (1)
1ER ENFANT*
2EME ENFANT*
3EME ENFANT*
4EME ENFANT*
* Chaque enfant de plus de 18 ans remplit un questionnaire de santé. Au delà du 4ème enfant, joindre la liste des bénéficiaires sur un document à part.
(1) ou partenaire lié par un PACS ou concubin
■ PLANET PREVOYANCE
Traitement de base des garanties Prévoyance (l’entreprise détermine le traitement de base des garanties pour chacun des salariés de
10 000 à 150 000 euros par palier de 5 000 euros)
Important : En cas d’adhésion à PLANET Prévoyance, le salarié doit obligatoirement remplir la désignation de bénéficiaires du capital
décès figurant au verso et la signer.
Je soussigné, certifie que le salarié ci-dessus désigné est présent au travail à la date de signature de la présente déclaration.
Fait à
le
Cachet de l’entreprise et signature
RESERVE A WELCARE
N° CONTRAT
N° ASSURE
N° OPTION
Désignation de bénéficiaires en cas de décès
Je déclare attribuer le capital garanti en cas de décès (cocher l'une des deux options ci-dessous et compléter s'il y a lieu)
■ Désignation contractuelle
A mon conjoint survivant non séparé de corps ou de fait, ni en
instance de divorce au moment du décès ou à mon partenaire
lié par un PACS non séparé au moment du décès,
à défaut,
à mes enfants légitimes, reconnus ou adoptifs, par parts égales
entre eux,
à défaut,
à mon père et à ma mère par parts égales entre eux, ou au
survivant d’entre eux,
■ Désignation personnalisée (1) (précisez l'identité complète
du ou des bénéficiaire(s))
* Si plusieurs bénéficiaires sont désignés, mentionner l'ordre
d'attribution par la mention "à défaut" et /ou la part du capital
attribuée à chacun d'eux en %.
Nom et prénom
Lien de parenté éventuel
Date de naissance
*
Adresse
Tél.
à défaut,
à mes ayants droit.
Email
@
Nom et prénom
Lien de parenté éventuel
Date de naissance
*
Adresse
Tél.
@
A défaut, à mes héritiers y compris ceux ayant renoncé à la
succession, par parts égales entre eux.
Le concubin n’est pas considéré comme conjoint.
(1) Cette désignation personnalisée sera caduque si votre situation matrimoniale change par suite notamment d’un mariage, remariage, d’une séparation de corps ou d’un divorce, sauf si vous indiquez qu’elle sera maintenue en dépit de ce changement ou si le bénéficiaire avait antérieurement
accepté la désignation faite à son profit excepté dans les cas légaux de révocation. Par ailleurs, cette déclaration peut à tout moment être modifiée
par vos soins en cours d’adhésion, avec l’accord du bénéficiaire en cas d’acceptation expresse de celui-ci.
Les informations se rapportant au bénéficiaire ont pour but exclusif de permettre à l’assureur d’identifier le bénéficiaire nommément désigné.
La désignation de bénéficiaires peut également être effectuée par acte sous seing privé ou par acte authentique.
Conformément à la loi informatique et liberté 78-17 du 06-01-78, vous pouvez accéder aux informations vous concernant et les faire rectifier en contactant notre organisme.
Fait à
le
Signature de l’Assuré
précédée de la mention «lu et approuvé»
Entreprise régie par le Code des Assurances
Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 7 500 000 € - N° SIREN 344.841.309 RCS PARIS
SIÈGE SOCIAL : 29, BOULEVARD EDGAR QUINET 75014 PARIS (FRANCE) INTERNET : www.welcare.fr
SIÈGE ADMINISTRATIF : B P 30 - 41914 BLOIS CEDEX 9 (FRANCE) TÉLÉPHONE : +33.2.54.45.56.64 - TÉLÉCOPIEUR : +33.2.54.45.56.80
Communication APRI - IMP045-03WELCARE08-07
Email