L`œil rouge: une approche clinique

L’œil rouge:
une approche clinique
Présenté aux résidents de l’UMF,
par Dre Élise Roberge, urgentologue,
le 16 juin 2010.
Objectifs
• Évaluer l’œil rouge selon une démarche
clinique simple
• Connaître le diagnostic différentiel de l‘oeil
rouge
• Initier un traitement efficace des
pathologies traitables en cabinet
• Reconnaître les pathologies nécessitant
une référence urgente en ophtalmologie
Lesquels des énoncés suivants
sont vrais?
•
1. La plupart des causes de l’œil rouge peuvent être diagnostiquées au bureau du
médecin de famille.
•
2. La plupart des causes de l’œil rouge sont sévères.
•
3. La conjonctivite est la cause la plus fréquente d’un œil rouge en communauté.
•
4. L'examen au biomicroscope (lampe à fentes) est nécessaire pour mettre en
évidence la plupart des opacités cornéennes et identifier des cellules dans la
chambre antérieure.
•
5. L’omnipraticien peut traiter tous les patients se présentant avec un œil rouge.
–
–
–
–
–
A) 1, 2 et 3
B) 1, 3 et 5
C) 3 et 4
D) 1 et 3
E) Tous les énoncés
Anatomie de l’oeil
Ref: jumbotronics.wordpress.com
Diagnostic différentiel de l’œil
rouge
• Étiologies traumatiques
• Étiologies non traumatiques
Oeil rouge traumatique
• Abrasion /érosion
cornéenne
• Corps étranger
cornéen
• Corps étranger sous la
paupière
• Hyphéma
• Kératite aux rayons ultraviolets
(U.V.)
• Brûlure chimique ou thermique
• Corps étranger intraoculaire
• Fracture orbitaire
• Lacération cornéenne
ou rupture du globe oculaire
Oeil rouge non traumatique
• Conjonctivite
– Virale
– Bactérienne
– Allergique
• Hémorragie sousconjonctivale
• Uvéite antérieure aiguë
• Cellulite orbitaire
•
•
•
•
Kératite herpétique
Glaucome aigu
Épisclérite
Sclérite
Démarche clinique en 8
étapes
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Acuité visuelle
2. Conjonctive
3. Sécrétions
4. Opacités cornéennes
5. Atteinte épithéliale
6. Chambre antérieure
7. Pupilles
8. Autres symptômes
1. Évaluer l’acuité visuelle
NORMALE
Conjonctivite virale,
bactérienne et
allergique
Hémorragie sous
conjonctivale
Cellulite péri-orbitaire
DIMINUÉE
Trauma
Kératite
Uvéite antérieure
aiguë
Glaucome aigu
2. Inspecter la conjonctive
• Hyperémie localisée
– Hémorragie sousconjonctivale
– Péricornéenne ou
périlimbique
• Kératite infect.
• Uvéite
• Glaucome
• Hyperémie diffuse
– Trauma
– Inflammation
• Conjonctivites
3. Évaluer le type de sécrétions
• Aucune
– Hémorragie sousconjonctivale
• Claire
– Trauma, kératite, uvéite,
glaucome, conjonctivite
virale ou allergique
• Séro-sanguinolente
– Trauma
• Purulente
– Infection bactérienne
4. Détecter la présence
d’opacités cornéennes
• Aucune
– Conjonctivite
• Opacités diffuses (grisaille)
– Glaucome
– Kératite aux rayons U.V.
• Opacité localisée
– Kératite herpétique
– Ulcère cornéen
5. Rechercher une atteinte
épithéliale (fluorescéine)
• Kératite herpétique
• Abrasion cornéenne
• Irritation 2e au port de
lentilles cornéennes
• Kératite aux rayons
U.V.
• Brûlure chimique
6. Évaluer la chambre
antérieure
• Absente
– Lacération du globe
• Étroite
– Glaucome aigu
• Cellules en suspension
– Uvéite ant. aiguë
• Sang
– Hyphéma, perforation du globe
• Pus (hypopyon)
– Ulcère cornéen
7. Examiner les pupilles
(comparaison du diamètre, réflexe photomoteur,
régularité du contour)
• Mydriase
• Myosis
– Trauma #1
– Paralysie 3e nerf
crânien
– Glaucome aigu
– Iatrogène (atropine)
– Uvéite #1
– Syndrome de Horner
– Iatrogène (pilocarpine,
narcotiques)
8. Rechercher d’autres
symptômes
• Douleur & photophobie
– Trauma, kératite, uvéite, glaucome
• Halos colorés, douleur abdo,
vomissements
– Glaucome aigu
• Prurit & chémosis
– Conjonctivite allergique
• Adénopathies pré-auriculaires
– Conjonctivite virale
Autres étapes
utiles
• 9. Mesurer la pression
intra-oculaire dans les 2
yeux
– Normale:
• si entre 10-21 mmHg
• si comparable des 2 côtés
– Si augmentée, suspecter
glaucome aigu
• 10. Inspection du visage,
des paupières et des cils
• 11. Évaluer l’état général
du patient
Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et
rougeur bilatéraux.
Cas 1: Fille de 16 ans, prurit et
rougeur bilatéraux.
Acuité visuelle
Normale
Conjonctive
Hyperémie diffuse,
chémosis
Écoulement
Clair
Opacités cornéennes
Nil
Atteinte épithéliale
Nil
Chambre antérieure
Normale
Pupilles
Normales
Autres symptômes
Prurit oculaire,
rhinorrhée claire
Conjonctivite allergique (cas 1)
•
Tx
– Éviter allergènes
– Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, éviter de frotter les yeux
– Médication:
• Antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine) ou PO (ex:
diphenhydramine, hydroxyzine, loratadine)
et/ou
• Décongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline, tetrahydozoline)
• Si Sx sévères et échec au Tx de 1ère ligne:
– AINS topiques (ex: ketorolac)
– Antihistaminiques mast cell stabilizers (cromolyn sodium, lodoxamide)
– Suivi PRN
Cas 2: Enseignante de 35 ans,
rougeur et irritation de l’OG.
Cas 2: Enseignante de 35 ans,
rougeur et irritation de l’OG.
Acuité visuelle
Normale
Conjonctive
Hyperémie diffuse
Écoulement
Mucoïde
Opacités cornéennes
Nil
Atteinte épithéliale
Nil
Chambre antérieure
Normale
Pupilles
Normales
Autres symptômes
Sx d’I.V.R.S.,
adénopathie préauriculaire
Conjonctivite virale (cas 2)
• Tx
– Auto-résolution en 2-3 semaines
– Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses chaudes ou froides, éviter
de frotter les yeux
– Mesures pour prévenir la transmission (ex: lavage de main)
– Médication peu utile et risque d’effet rebond lors de l’arrêt. Si Sx sévères,
on peut tenter:
• antihistaminiques topiques (ex: azelastine, levocabastine)
• décongestionnants oculaires topiques (ex: naphazoline,
tetrahydozoline)
– Éviter antibiotiques!
– Suivi PRN (ex: si détérioration de l’état ou nouveaux Sx)
Cas 3: Jeune homme de 18 ans,
écoulement oculaire purulent.
Cas 3: Jeune homme de 18 ans,
écoulement oculaire purulent.
Acuité visuelle
Normale
Conjonctive
Hyperémie diffuse
Écoulement
Purulent abondant
Opacités
cornéennes
Atteinte épithéliale
Nil
Nil
Chambre antérieure Normale
Pupilles
Normales
Autres symptômes
Sensation d’irritation
Conjonctivite bactérienne (cas 3)
•
•
Tx de conjonctivite bactérienne
–
Cultures des sécrétions. Rechercher S & Sx d’urétrite.
–
Tx de support: lubrifiants oculaires, compresses froides, éviter de frotter les yeux
–
Mesures pour prévenir la transmission d’un œil à l’autre ou d’une personne à l’autre (ex: lavage de
main)
–
Cesser le port et désinfecter ou remplacer lentilles cornéennes
–
Médication antibiotique:
• 1ère ligne ou tx empirique:
– Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10%
– Si lentilles cornéennes (pseudomonas), gouttes de fluoroquinolones (ex: ciprofloxacin)
• 2e ligne:
– Tx selon cultures ou antibiotiques à plus large spectre (ex: bacitracin, polymyxin)
– Éviter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire
• 3e ligne: fluoroquinolones
–
Suivi dans 48 heures si pas d’amélioration ou si symptômes d’alarme
Tx spécifique de «conjonctivite bactérienne hyperaiguë » (N. gonorrhea): admission et
antibio IV
Kératite bactérienne / Ulcère
cornéen / Hypopyon
• Référence immédiate en
ophtalmo
• Cultures des sécrétions
• Tx initial
– Gouttes antibiotiques
topiques à large
spectre chaque 15-30
minutes
– Gouttes
cycloplégiques
• +/- débridement ou
drainage chirurgical
Kératite virale
(herpétique)
• Référence urgente en
ophtalmo
• Tx initial
– Antiviraux topiques (ex:
trifluridine)
+/- AINS topiques
– 2e ligne: antiviraux PO (ex:
acyclovir, famcyclovir)
– Eviter corticostéroïdes!
Cas 4: Garçon de 14 ans, douleur
oculaire et fièvre.
Cas 4: Garçon de 14 ans, douleur
oculaire et fièvre.
Acuité visuelle
Oeil peu ouvert
Conjonctive
Hyperémie diffuse,
chémosis
Écoulement
Muco-purulent
Opacités cornéennes
Nil
Atteinte épithéliale
Nil
Chambre antérieure
Plus étroite
Pupilles
Légère mydriase
Autres symptômes
Fièvre, céphalée,
exophtalmie, rhinorrhée
purulente, Pioc.
élevée,ophtalmoplégie
Cellulite orbitaire (cas 4)
•
Référence immédiate en ophtalmo
•
Admission avec examens ophtalmiques et neurologiques répétés
•
RX sinus, Scan orbites et cérébral +/- angio scan ( pour évaluer sinusite et
pour éliminer abcès cérébral ou thrombose sinus caverneux)
•
Tx initial
– Antibiotiques IV:
• Céphalo 3e génération IV (céfotaxime ou ceftriaxone) ou vancomycin si allergie pénicilline
+/• Clindamycin IV (couvrir anaérobes)
– Tx support: analgésie, hydratation, etc.
– Drainage chirurgical selon évolution
Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil
rouge et douloureux.
Cas 5: Fillette de 8 ans, boiterie et oeil
rouge et douloureux.
Acuité visuelle
Diminuée
Conjonctive
Hyperémie
péricornéenne
Clair, liquide
Écoulement
Opacités cornéennes Nil
Atteinte épithéliale
Nil
Chambre antérieure
Cellules visibles au
biomicroscope
Pupilles
Myosis, non réactives
Autres symptômes
Douleur, photophobie
Uvéite antérieure aiguë (cas 5)
• Référence urgente en ophtalmo
• Tx initial de l’uvéite non infectieuse
– Corticostéroïdes topiques (ex: prednisolone 1%)
– Cycloplégiques (ex: cylcopentolate, homatropine)
• Investigations complémentaires pour éliminer
maladie systémique associée
Ex: arthrite rheumatoïde juvénile (cas 5), maladie
inflammatoire de l’intestin, spondylarthropathie,
infection, néoplasie
Cas 6: Femme, 72 ans, symptômes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux.
Cas 6: Femme, 72 ans, symptômes gastrointestinaux et oeil rouge douloureux.
Acuité visuelle
Diminuée
Conjonctive
Hyperémie péricornéenne
Clair
Écoulement
Opacités cornéennes Opacification diffuse
Atteinte épithéliale
Nil
Chambre antérieure
Étroite
Pupilles
Mydriase fixe
Autres symptômes
Nausées &
vomissements
Glaucome aigu à angle fermé (cas 6)
•
Référence immédiate en ophtalmo
•
Tx initial:
– Diminuer pression intraoculaire
• Bloqueur bêta-adrénergique topique (ex: timolol)
• Inhibiteur anhydrase carbonique IV puis PO (ex: acetazolamide)
• +/- agoniste alpha-adrénergique topique (ex: brimonidine)
– Réduire inflammation avec corticostéroïde topique (ex: prednisolone)
– Tx de support: décubitus dorsal, antiémétique, analgésique, etc.
Puis
– 1 heure après traitement initial, renverser l’angle fermé avec gouttes
myotiques (ex: pilocarpine)
– Equilibrer les pressions chambre ant. et post. avec iridotomie au laser
Cas 7: Garçon de 10 ans, a reçu
un élastique au niveau de l‘OD.
Cas 7: Garçon de 10 ans, a reçu
un élastique au niveau de l‘OD.
Acuité visuelle
Diminuée
Conjonctive
Hyperémie diffuse
Écoulement
Clair, liquide
Opacités
cornéennes
Atteinte épithéliale
Nil
Déficit épithélial
Chambre
antérieure
Normale
Pupilles
Normales
Autres symptômes
Douleur, photophobie
Abrasion de la cornée (cas 7)
•
Tx initial
–
Lubrifiants oculaires
–
Médication antibiotique prophylactique (suggérée, mais peu étudiée)
• Onguent erythromycin ou gouttes de sulfacetamide10% ou de ciprofloxacin (si
lentilles cornéennes)
• Éviter aminoglycosides (ex:gentamicin, tobramycin) car irritation oculaire
–
Analgésie
• Analgésie systémique (ex: acétaminophène, AINS, opiacés) ou AINS topiques
(ex: diclofenac)
• Non recommandées en général mais peuvent être utiles si surface d’abrasion de
plus de 50% de la cornée:
– Gouttes cycloplégiques (ex: cyclopentolate ou homatropine)
– Occlusion mécanique de l’oeil avec gazes
• Ne pas prescrire d’anesthésiques topiques (ex: proparacaine)
–
•
Vaccin tétanos non recommandé pour abrasion cornée ou corps étranger cornéen
Suivi dans 24-48 heures
Cas 8: Mécanicien de 32 ans, douleur
lorsqu'il cligne des paupières.
Cas 8: Mécanicien de 32 ans, douleur
lorsqu'il cligne des paupières.
Acuité visuelle
Normale
Conjonctive
Hyperémie diffuse
Écoulement
Clair, liquide
Opacités
cornéennes
Nil
Atteinte épithéliale
Fines stries linéaires à
la fluorescéine a|n
cornée
Chambre antérieure Normale
Pupilles
Normales
Autres symptômes
Douleur & photophobie
Corps étranger sous-palpébral(cas 8)
• Tx:
– Anesthésie locale avec proparacaine
– Eversion de la paupière
– Exérèse du corps étranger
• Irrigation
• Cotton-tige imbibé d’eau stérile
• Aiguille ou pinces
• Si c.e. transperce paupière, référer en ophtalmo
– Tx standard de l’abrasion cornéenne secondaire
– +/- Vaccin tétanos
– Prévention: lunettes protectrices
Corps étranger cornéen
• Tx:
– Anesthésie locale avec
proparacaine
– Exérèse du corps étranger
• Irrigation
• Cotton-tige imbibé d’eau stérile
• Aiguille 25 ou pinces
– Si difficulté à enlever c.e. ou si
perforation du globe (Siedel
test +), référer en ophtalmo
– Cureter l’anneau de sidérose
avec drill ophtalmique si
disponible. Sinon, référer en
ophtalmo
– Tx standard de l’abrasion
cornéenne secondaire
– Vaccin tétanos non
recommandé
– Suivi 24-48 heures
– Prévention: lunettes protectrices
Trauma oculaire contondant avec
hyphéma
• Référence immédiate en
ophtalmo
• Tx initial:
– Repos, tête surélevée 30-45
degrés
– Patch oculaire
– Analgésie: éviter ASA ou AINS
• Dans certains cas particuliers:
– Corticostéroïdes topiques ou
PO
– Cycloplégiques
– Antifibrinolytiques
Rupture du globe oculaire
• Référence immédiate en
ophtalmo
• Tx initial:
– Repos en décubitus dorsal
– Protection œil avec coquille
rigide
– Pas de Rx topiques
– Antibio IV
• R/O corps étranger et
perforation oculaire (RX+/scan, et examen lampe à
fentes)
• Vaccin anti-tétanos si c.e.
perforant
• Chirurgie
Brûlure chimique
• Tx initial
– Irrigation immédiate avec
eau +++
• A l’urgence, anesthésie
locale puis NS 1-2L
• Cible: pH ioc.7-8
– Identifier le produit si
possible et son pH
– Appel au Centre antipoison
• Référence urgente en
ophtalmo
Pathologies traitées et suivies en
première ligne
•
Hémorragies sous-conjonctivales
•
Conjonctivites (virales,
bactériennes*, allergiques)
•
Abrasions cornéennes*
•
Corps étrangers cornéens*
•
Aussi
–
–
–
–
–
Orgelaie / Chalazion
Blépharite
Réactions allergiques
Syndrome des yeux secs
Irritation secondaire aux lentilles cornéennes
* Suivi 48 heures après
début du traitement.
Si pas d’amélioration
ou si détérioration,
référer à
l’ophtalmologiste.
Symptômes & signes de danger
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diminution acuité visuelle, vision floue
Hyperémie péricornéenne / Flush ciliaire
Rupture des structures anatomiques
Opacification de la cornée
Sensation sévère de corps étranger avec incapacité
d’ouvrir l’oeil
Chambre antérieure étroite, hyphéma, hypopyon
Anisocorie ou pupille irrégulière
Douleur intense, photophobie, halos colorés, céphalée,
vomissements, fièvre, anomalies neurologiques
Pression intra-oculaire augmentée
Indications de référence en
ophtalmologie
• Très urgentes (immédiate • Urgentes / Semiou dans les heures qui
urgentes (dans les 24
suivent)
– Trauma pénétrant / corps
étranger intra-oculaire /
Rupture du globe
– Hyphéma
– Glaucome aigu
– Kératite bactérienne/
Ulcère cornéen/
Hypopyon / Cellulite
orbitaire
heures après début du Tx)
– Uvéite antérieure aiguë
– Kératite virale
(herpétique)
– Anomalies pupillaires
– Atteintes de la vision
Lesquels des énoncés suivants
sont vrais?
•
1. La plupart des causes de l’œil rouge peuvent être diagnostiquées au bureau du
médecin de famille.
•
2. La plupart des causes de l’œil rouge sont sévères.
•
3. La conjonctivite est la cause la plus fréquente d’un œil rouge en communauté.
•
4. L'examen au biomicroscope (lampe à fentes) est nécessaire pour mettre en
évidence la plupart des opacités cornéennes et identifier des cellules dans la
chambre antérieure.
•
5. L’omnipraticien peut traiter tous les patients se présentant avec un œil rouge.
–
–
–
–
–
A) 1, 2 et 3
B) 1, 3 et 5
C) 3 et 4
D) 1 et 3
E) Tous les énoncés
Références
• Manuel Basic Ophthalmology, de Cynthia A. Bradford, MD.
• Sites web:
– www.eyesite.ca
Lien modules d’auto-apprentissage: www.eyesite.ca/7modules/index
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