SERRES CASTET

© www.dict.fr - 3039 - 51171 - 76838927 - AQC205-2 - 24/08/12 15:59 - Chantier LAMOTHE MAGNAC 47550 BOE
Déclaration de projet de Travaux
Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux
N° 14434*01
Au titre du chapitre IV du titre V du livre V (partie réglementaire) du Code de l’environnement
et de la section 12 du chapitre IV du titre III du livre V de la 4ème partie (partie réglementaire) du Code du travail
Délai de réponse
Le destinataire de cette déclaration est
tenu de vous répondre dans un délai de 9
jours, jours fériés non compris, après la
date de réception de la déclaration
dûment remplie. Pour la DT, le délai de
réponse est porté à 15 jours, jours fériés
non compris, lorsque la déclaration est
adressée sous forme non dématérialisée.
Il est aussi prolongé de 15 jours si
l’exploitant profite d’un rendez-vous sur
site avec vous pour effectuer des
mesures précises de localisation.
Exploitant :
VOIES
NAVIGABLES DE FRANCE - Subdivision d'Acquitaine
_____________________________________________________
Destinataire :
_____________________________________________________
Complément d’adresse :
_____________________________________________________
Numéro / Voie :
107 Avenue du General de Gaulle
_____________________________________________________
Lieu-dit / BP :
_____________________________________________________
4 7 0 0 0 AGEN
__________________________________________
Code Postal / Commune :
FRANCE
_____________________________________________________
Pays :
DT (Déclaration de projet de travaux)
DICT (Déclaration d’Intention de Commencement de Travaux)
N° consultation du téléservice :
N° consultation du téléservice :
N° affaire du responsable du projet : ___________________
N° affaire de l’exécutant des travaux : 7432985-76838927
__________________
Date de la déclaration : ____ / ____ / ________
24 / ____
08 / 12
Date de la déclaration : ____
________
Responsable du projet,
personne morale
Responsable du projet,
personne physique
Responsable du projet
Déclaration conjointe
DT/DICT
Nature de la déclaration
2 0 1 2 0 8 2 4 0 2 5 0 2D
(voir les codes au verso):
Exécutant des travaux
(1) : Champs facultatifs
AQC205-2
I N I T I AL
___________
(1) : Champs facultatifs
Nom (ou dénomination) du responsable de projet : _______________
Nom (ou dénomination) de l’exécutant des travaux : ______________
________________________________________________________
GUINTOLI - Aquitaine Sud
________________________________________________________
Complément d’adresse : ____________________________________
Complément d’adresse : ____________________________________
N° : _____ Voie : _________________________________________
ZA du haut d'Ossau - 435 rue d'Artouste
N° : _____ Voie : _________________________________________
Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Lieu-dit / BP : ____________________________________________
Code postal :
Code postal :
Commune : _________________________
64121
SERRES CASTET
Commune : _________________________
Pays : ___________________________________________________
FRANCE
Pays : ___________________________________________________
N° SIRET (complet) :
N° SIRET (complet) :
Nom de la personne à contacter : _____________________________
Mathieu 0618684399 FLOUS
Nom de la personne à contacter : _____________________________
Fax(1)
Tél. :
:
Tél. :
775 408 600
0559624677
Fax(1)
:
0559901625
Courriel(1) : _______________________________________________
Courriel(1) : [email protected]
_______________________________________________
Emplacement du projet
Emplacement des travaux
Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : _____________________
Adresse (ou plage d’adresse) ou lieu-dit* : ______________________
________________________________________________________
LAMOTHE
MAGNAC
_________________________________________________________
Code postal : 4 7 5 5 0 Commune : BOE
_________________________
Code postal :
Commune : ________________________
(si différent du projet de travaux)
*obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice
*obligatoire si l’emplacement n’a pas été dessiné sur le téléservice
Projet et son calendrier
Travaux et leur calendrier
Précisez les codes pour
la nature des travaux :
Précisez les codes pour
la nature des travaux :
________________________________________________________
A B T CUR D E C F OU SOU
R
B L T ER
(voir les codes au verso)
PLATEFORME BATIMENT +
Décrivez les travaux : REALISATION
______________________________________
PARKING + VOIRIE
________________________________________________________
Précisez le(s) code(s) pour la
(les) technique(s) prévue(s) :
Précisez le(s) code(s) pour la
(les) technique(s) utilisée(s) :
(voir les codes au verso)
(voir les codes au verso)
(voir les codes au verso)
Décrivez le projet : ________________________________________
Autre, précisez la technique : ____________________________
Autre, précisez la technique : ____________________________
________________________________________________________
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens,
cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux.
Date prévue pour le commencement des travaux : ___ / ___ / ______
Durée du
chantier :
Précisez, le cas échéant,
300 cm
la profondeur maximale d’excavation : _______
jour(s)
✔
Investigations complémentaires par le responsable
du projet (à remplir après réception du récépissé de DT)
Réalisation d’investigations complémentaires :
Oui
Motif de réalisation ou non d'investigations
complémentaires avant travaux (voir au verso) :
Date des investigations complémentaires :
E L E V I B MA N P E L
Cochez en cas de modification du profil du terrain en fin de travaux
Résultats des investigations complémentaires
communiquées par le responsable du projet :
Oui
✔
Non
Distance minimale entre les travaux et la ligne électrique : ___ , ___ m
Non
✔
__________
___ / ___ / ______
Dans le cas de travaux à proximité de réseaux électriques aériens,
cochez si vous souhaitez les plans de localisation des réseaux.
Date prévue pour le commencement des travaux :
Investigations susceptibles de nécessiter une DICT
Durée du chantier :
300
09 / ______
12
03 / ___
___
jour(s)
Envoi des résultats aux exploitants d’ouvrages et aux entreprises
Signature du responsable du projet et nom du signataire
Signature de l'exécutant des travaux et nom du signataire
Nom : ____________________
Signature :
Nom : ____________________
Christèle FOSSOY
Signature :
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______
1
Nombre de pièces jointes, y compris les plans : ______
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
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