ATELIER D`ART DE BAISIEUX Fiche d`inscription 2016

ATELIER D’ART DE BAISIEUX
Fiche d’inscription 2016 - 2017
Nom : __________________________________ Prénom : _______________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / ________
Adresse …... : ____________________________________________________________________________
Code postal : _________________ Ville : _____________________________________________________
N° de téléphone : Fixe : _________________________ Portable : __________________________________
Adresse mail : ____________________________________________________________________________
Jour
Atelier
Public
Horaire
Date de reprise
Lundi
Libre
Adultes
17H00 à 19H00
Jeudi
Libre
Adultes
14H00 à 18H00
Samedi
Libre
Adultes /Ados
14H00 à 18H00
05/09/16
08/09/16
10/09/16
Indiquer votre choix
présence
Cotisation annuelle : Adultes Basiliens 40 euros, extérieurs 45 euros
Ados
Basiliens 30 euros, extérieurs 35 euros
Payable à l’inscription par chèque établi à l’ordre de « Atelier d’Art de Baisieux »
Réglé le
: ____ /____ /________
Chèque n° : ___________________ Banque : ______________________________________
Titulaire du compte si le nom est différent : ________________________________________
Diffusion d' images sur le site internet de l' atelier d' Art de Baisieux:
Selon les articles 226-1 à 226-8 du Code civil, tout individu jouit d'un droit au respect de sa vie privée ainsi
que d'un droit à l'image. En vertu de ces dispositions, la publication d' images sur lesquelles un membre est
clairement reconnaissable n'est possible qu'avec son consentement préalable.
Cas des adhérents mineurs :
La signature d'autorisation des parents ou de ses tuteurs légaux doit également être obtenue.
J' autorise(*)
je n'autorise pas(*)
l'Atelier d'Art de Baisieux à publier sur son site des images où je suis clairement reconnaissable
Adhérent mineur
Signature(S)
des parents(*) ou de ses tuteurs légaux(*)
(*) rayer les mentions inutiles
Adhérent adulte
Signature
Adresse site WEB http://atelier-art-baisieux.pagesperso-orange.fr/