Certificat Médical - CORSICA Run xtrem
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Certificat Médical - CORSICA Run xtrem
Médical Certificat P R E N OM : NOM : DATEDE NAISSANGEI ADRESSE: EMAIL: ÎELEPHONE: : GATEGORIE r OUI NON GOUREUR MARCHEUR:OUI NON : CLUBOU ASSOGIATION r N' DE LIGENGE : FEDERATION OUI UTILISATIOI{DË tA NAVËÎTE: (5 : REPASACCOMPAGI{ATEUREuros/Pers) x 5€ Total: Nombre : Jesoussigné(e), Docteur......... cejour avoirexaminé M/Mme/M11e,.....,..........,et aucune déclaren'avoirconstaté de : à lapratique contreindication {Rayerla neniioninutiie} sportive. - Larandonnée (Marcheur) - Lacourseà piedsurterrainaccidenté, (Coureur) au il estapteà participer Enconséquence le 08 Mai2010. 1Oèms TRAILNAPOLEON NON de Certificat établià la demande I'intéressé(e) et remisenmainpropre pourserviret fakevaloircequededroit. avoirprisconnaissance Jesoussigné(e) , déclare etje surle siteinternet ousurdemande, consultable durèglement del'épreuve, pourtout poursuite à I'encontre desorganisateurs aucune m'engage à n'exercer pouvant à cetteépreuve. résulter demaparticipation incident Le à Signature: dumédecin et signature Cachet