App Gen Fal Licence

Ministry of
Natural Resources
Ministère des
Richesses naturelles
Application for a Wildlife Scientific
Collector’s Authorization
Demande d’autorisation pour faire la
collecte scientifique d’animaux sauvages
Current Authorization No.
No d’autorisation actuel
New Application / Nouvelle demande d’autorisation
Authorization Renewal / Renouvellement de l’autorisation
Please print
Veuillez écrire en caractères d’imprimerie
Name of
Applicant
Nom du
demandeur
Personal information contained on this form is collected under the authority of the Fish and Wildlife Conservation Act,
1997 and will be used for the purpose of licencing, identification, enforcement, resource management and customer
service surveys. Please direct further enquiries to the District Manager of the MNR issuing district.
Les renseignements personnels dans ce formulaire sont recueillis conformément à la Loi sur la protection du poisson et
de la faune, 1997, et ils seront utilisés aux fins de délivrance de permis, d’identification, d’application des règlements, de
gestion des ressources et de sondage sur les services à la clientèle. Veuillez communiquer avec le chef du district du
MRN qui délivre le permis si vous avez des questions.
Last Name / Nom de famille
First Name / Prénom
Middle Name / Second prénom
Mr./M.
Mrs./Mme
Ms./Mlle
Name of Business/Organization/Affiliation (if applicable) / Nom de l’entreprise/de l’organisme/de l’affiliation (le cas échéant)
Mailing address
of Applicant
Street Name & No./PO Box/RR#/Gen. Del. / No, rue/C.P./R.R./poste restante
Adresse postale
du demandeur
City/Town/Municipality / Ville/village/municipalité
Physical address
of applicant
(if different from
mailing address)
Adresse
physique du
demandeur (si
elle diffère de
l’adresse postale)
Phone numbers
Nos de téléphone
Names of
Assistants
Nom des adjoints
Province/State
Province/État
Postal Code/Zip Code
Code postal/Zip
Province/State
Province/État
Postal Code/Zip Code
Code postal/Zip
Street Name and No., Lot, Conc. / No, rue, lot, conc.
City/Town/Municipality / Ville/village/municipalité
Home telephone / Résidence
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Business telephone / Bureau
Ext. / Poste
Area Code / Code rég.
Last Name / Nom
Tel. # / No
First Name / Prénom
Fax / Télécopieur
Ext. / Poste
Area Code / Code rég.
Tel. # / No
Middle Name / Second prénom
(Attach list, if
insufficient space)
(Joignez une liste si
vous manquez
d’espace)
Activities
Activités
Capture wildlife of the species and in the numbers, set out below.
Capturer les espèces et le nombre d’animaux sauvages indiqués au verso
and/or / et/ou
Keep game wildlife or specially protected wildlife in captivity for the purposes of education or science.
Garder des animaux sauvages spécialement protégés et du gibier sauvage en captivité à des fins éducatives et scientifiques
Release the captured wildlife in the area of capture, if the captured wildlife is not to be removed from that area.
Remettre en liberté les animaux sauvages capturés dans la zone de capture si les animaux capturés ne doivent pas être enlevés de cette zone
OR / OU
Capture and kill wildlife of the species set out below.
Capturer et tuer les animaux sauvages indiqués au verso
Yes/Oui
No/Non
Wildlife will be kept in a research facility registered under the Animals for Research Act.
Les animaux sauvages seront gardés dans une installation de recherche approuvée par la Loi sur les animaux destinés à la recherche.
FW1030 (02/99)
continued on Page 2 / suite à la page 2
Gear to be used
Matériel qui sera
utilisé
Collection
information
Données sur la
collecte
(Attach list, if
insufficient space)
(Joignez une liste si
vous manquez
d’espace)
Attachments
Pièces jointes
Date/Collection Period From-To / Date/période de collecte De - à
Y/A
Y/A
Y/A
Y/A
M
M
D/J
D/J
Y/A
Y/A
Y/A
M
M
D/J
Numbers
Nombre
Species / Espèce
Yes/Oui
Y/A
D/J
MNR District
District du MRN
Location / Endroit
No/Non
An outline of the proposed project/collection and the objectives of the study. Or if an educational institution, a statement from an
authorized officer (department head) of the institution indicating the educational institution’s endorsement of the project and an
outline of the objectives of the study.
Aperçu du projet/de la collecte proposé(e) et des objectifs de l’étude. S’il s’agit d’un établissement d’enseignement, déclaration
d’une personne autorisée (chef de service) de l’établissement attestant son appui pour le projet et aperçu des objectifs de l’étude
Approved animal care protocol
Protocole approuvé de soins aux animaux
A copy of your current banding permit (Master’s or Sub-permit), if you are banding birds.
Exemplaire de votre permis actuel pour baguer (permis principal ou sous-permis) si vous baguez des oiseaux
I certify that the information provided in this
application is true.
Je certifie que les renseignements fournis dans cette
demande sont véridiques.
FW1030 (02/99) Page 2
Signature of Applicant / Signature du demandeur
Date of application / Date de la demande
Y/A Y/A
Y/A
Y/A
M
M
D/J
D/J