Demande de transfert de matériel cryoconservé

Demande de transfert de matériel cryoconservé
PATIENT
Nom, Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Conjointe
Conjoint
CP Localité :
Téléphone :
LABORATOIRE DE DEPART
❏ Fertisupport-Lausanne
❏ Fertisupport-Fribourg
❏ Fertisupport-Genève
MATERIEL TRANSPORTE
❏ SPERME
❏ BIOPSIE TESTICULAIRE
❏ OVOCYTES
❏ ZYGOTES
❏ EMBRYONS
TRANSPORTEUR
❏ PATIENT : …………………………………………
❏ IVF COURIERS : ………………………………….
❏ FERTISUPPORT :………………………………….
❏ AUTRE : ………………………………...…………
1.
2.
3.
D’ARRIVEE
❏ Fertisupport-Lausanne
❏ Fertisupport-Fribourg
❏ Fertisupport-Genève
❏ Autre :
……………………… .…
………………………….
Je/nous demandons le transfert de mes/nos paillettes dans un autre laboratoire de procréation médicalement assistée.
Je/nous acceptons qu’à cet effet mes/nos paillettes soient placées dans un container de transport et remis au
transporteur indiqué ci-dessus.
Je/nous avons été informés que :
a. le transport de matériel biologique cryoconservé est sujet à des risques potentiels, qui peuvent aller jusqu’à la
destruction complète des paillettes.
b. le transport est placé sous ma/notre responsabilité et que celle du laboratoire du CPMA SA n’est pas
engagée, même si le transport est effectué par un personnel du laboratoire du CPMA SA.
Mention manuscrite du/des patients : « Lu, compris et approuvé » ou « Read, understood and accepted ».
………………………………………………………………………………………………………………
Lieu, date : …………………………………………………………………
Signature du/des patients : …………………………………………………………………………………………….
DATE DU TRANSPORT : ……………………………………………….
TRANSPORTEUR : ………………………………………………………
SIGNATURE : ………………………………
RESPONSABLE DU LABO DE DEPART : …………………………….
SIGNATURE : ………………………………
RESPONSABLE DU LABO D’ARRIVEE : …………………………….
SIGNATURE : ………………………………
REMARQUES : …………………………………………………………………………………………………………………..
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Fin du document
Ref : 23146.1.0 C:M. Regazzoni
Catégorie : Fertisupport (Formulaire)
Stade : En application
Date : 16.11.2015 V:A. Chanson
Chemin : /20 PRODUCTION/21 PRE- ANALYTIQUE/21.4 Prescriptions/Fertisupport/
fertisupport - laboratoire de biologie de la reproduction - CPMA SA - membre du réseau medisupport
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Type : Informatique
34 103 AN