COMMISSION NATIONALD`ARBITRAGE - badminton
Transcription
COMMISSION NATIONALD`ARBITRAGE - badminton
COMMISSION NATIONALE D’ARBITRAGE FÉDÉRATION FRANÇAISE DE BADMINTON LIGUE : ALSACE Responsable : Nom : BONNET………………………. Prénom : Patricia…….……………... Adresse : Ligue d’Alsace de Badminton – Maison des Sports – 4 rue Jean Mentelin 67200 STRASBOURG Tél. / Télécopie / E-mail : 06 06 77 28 26 / … / [email protected]….…..………….. Signature : Date : 10/11/2014 FICHE de CANDIDATURE au STAGE de FORMATION d’ARBITRE NOM : ……………………………………………… PRÉNOM : ………………………………………………. ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… TÉLÉPHONE : domicile / portable : ………………………….. / ………………………… E-mail : ……………………..…………@………………….…………….……. DATE DE NAISSANCE : ………/………/……… NUMÉRO DE LICENCE : ..………………… CLUB (en toutes lettres) : ………………………………………………………………………… Nombre d’années de Badminton : ………………………... Niveau le plus élevé : ………………. MOTIVATIONS : ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Signature du candidat : Signature du président du club : A renvoyer à la Ligue d’Alsace de Badminton avant le : 20/12/2014, accompagné d’un chèque du montant des frais de stage de 80,- €, à l’ordre de la Ligue d’Alsace de Badminton. Approuvé par la C.N.A. le 30/03/2000 CNA-9