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Tableau des prestations
Applicable à partir du 1er janvier 2016
E N TR E P RI S E S
OPTIMO
ENTREPRISES
entreprises
Tableau des prestations
OPTIMO
Remboursement
Sécurité sociale
Remboursement
MCDef entreprises
Remboursement
total
80 % BRSS
100 % BRSS
220 % BRSS
200 % BRSS
300 % BRSS
300 % BRSS
80 % BRSS
100 % BRSS
20 % BRSS
-
100 % BRSS
100 % BRSS
Chambre particulière (y compris maternité)
-
2 % PMSS / jour
2 % PMSS / jour
Lit accompagnant
-
1 % PMSS / jour
1 % PMSS / jour
80 % TA
90 % FR limité à
220 % BRSS reconstitué
90 % FR limité à
300 % BRSS reconstitué
100 % TA
90 % FR limité à
200 % BRSS reconstitué
90 % FR limité à
300 % BRSS reconstitué
20 % BRSS reconstitué
-
100 % BRSS reconstitué
100 % BRSS reconstitué
Nature des soins
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
Établissements conventionnés par la Sécurité sociale
Honoraires
Frais de séjour
Établissements non conventionnés par la Sécurité sociale
Honoraires
Frais de séjour
80 % TA
100 % TA
Chambre particulière (y compris maternité)
-
2 % PMSS / jour
2 % PMSS / jour
Lit accompagnant
-
1% PMSS / jour
1 % PMSS / jour
Forfait journalier hospitalier
-
18 € / jour
18 € / jour
-
13,50 € / jour
13,50 € / jour
65 % BRSS
100 % BRSS
35 % BRSS
-
100 % BRSS
100 % BRSS
30 % BRSS
30 % BRSS
60 % BRSS
- Consultations, visites de généralistes
70 % BRSS ou TA
100 % BRSS ou TA
50 % BRSS ou TA
20 % BRSS ou TA
120 % BRSS ou TA
120 % BRSS ou TA
- Consultations, visites de spécialistes
70 % BRSS ou TA
100 % BRSS ou TA
80 % BRSS ou TA
50 % BRSS ou TA
150 % BRSS ou TA
150 % BRSS ou TA
-
20 € limité à
3 consultations / an
20 € limité à
3 consultations / an
- Analyses
60 % BRSS
100 % BRSS
60 % BRSS
20 % BRSS
120 % BRSS
120 % BRSS
- Auxiliaires médicaux
60 % BRSS
100 % BRSS
60 % BRSS
20 % BRSS
120 % BRSS
120 % BRSS
- Radiologie
70 % BRSS
100 % BRSS
50 % BRSS
20 % BRSS
120 % BRSS
120 % BRSS
Forfait journalier psychiatrie
Transport sanitaire
Soins courants
Hors parcours de soins
Dans parcours de soins
- Consultations d’ostéopathie
2
- Examen de densitométrie osseuse (pour les femmes de + de 50 ans)
70 % BRSS
30 % BRSS
100 % BRSS
- Médicaments vignettes blanches
65 % BRSS
35 % BRSS
100 % BRSS
- Médicaments vignettes bleues
30 % BRSS
70 % BRSS
100 % BRSS
- Médicaments vignettes orange
15 % BRSS
-
- Petit appareillage-location d’appareils prescrits-pansements
60 % BRSS
90 % BRSS
150 % BRSS
15 % BRSS
- Vaccins prescrits
-
100 % FR
100 % FR
- Contraceptifs oraux 3ème et 4ème génération
-
36 € / an
36 € / an
E N T RE PRI SE S
OPTIMO
Nature des soins
Remboursement
Sécurité sociale
Remboursement
MCDef entreprises
Remboursement
total
Dentaire
Soins dentaires
70 % BRSS
50 % BRSS
120 % BRSS
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécurité sociale
70 % BRSS
300 % BRSS
370 % BRSS
300 % BRSS reconstitué
300 % BRSS reconstitué
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécurité sociale et
figurant à la nomenclature des actes dentaires
-
Implantologie
-
350 € / dent
350 € / dent
Prothèse sur implant
-
250 € / prothèse
250 € / prothèse
50 % BRSS
120 % BRSS
30,49 € / dent
30,49 € / dent
Inlay core
Prothèse provisoire
70 % BRSS
-
Appareil amovible
70 % BRSS
230 % BRSS
300 % BRSS
Plaque base métallique
70 % BRSS
230 % BRSS
300 % BRSS
100 % BRSS
70 % BRSS
500 € / semestre - RSS
500 € / semestre
-
250 € / semestre
250 € / semestre
Orthodontie prise en charge par la Sécurité sociale
Orthodontie non prise en charge par la Sécurité sociale et figurant
à la nomenclature des actes dentaires
Prévention dentaire
Examen annuel de prévention
100 % BRSS
Forfait 5 €
100 % BRSS + forfait 5 €
Dépistage entre le 3ème et 6ème mois de grossesse
100 % BRSS
Forfait 5 €
100 % BRSS + forfait 5 €
-
200 €
200 €
Traitement maladie parodontale
Optique
Monture - 18 ans
Monture + 18 ans
60 % BRSS
60 % BRSS
30 € / an
60 % BRSS + 30 € / an
150 € tous les 2 ans
60 % BRSS + 150€ / tous les 2
ans
Verres multifocaux - 18 ans
60 % BRSS
80 € / verre / an
60 % BRSS + 80 € / verre / an
Verres multifocaux + 18 ans
60 % BRSS
150 €/ verre / an
60 % BRSS + 150 € / verre / an
Verres unifocaux - 18 ans
60 % BRSS
40 € / verre / an
60 % BRSS + 40 € / verre / an
Verres unifocaux + 18 ans
60 % BRSS
75 € / verre / an
60 % BRSS + 75 € / verre / an
Forfait amincissement
-
15 € / verre / an
15 € /verre / an
Forfait antireflet
-
15 € / verre / an
15 € / verre / an
150 € / lentille / an
60 % BRSS + 150 € / lentille / an
Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale
60 % BRSS
Lentilles jetables ou non, non prises en charge par la Sécurité
sociale
-
100 € / lentille / an
100 € / lentille / an
Chirurgie réfractive (kératotomie)
-
300 € / oeil / an
300 € / oeil / an
3
entreprises
Tableau des prestations
OPTIMO
remboursement
Sécurité sociale
remboursement
MCDef entreprises
remboursement
total
Prime de naissance
-
300 €
300 €
Amniocentèse
-
185 €
185 €
Bilan acoustique du nouveau né
-
23 €
23 €
60 % BRSS
65 % BRSS
100 % BRSS
190 % BRSS
185 % BRSS
150 % BRSS
250 % BRSS
250 % BRSS
250 % BRSS
Nature des soins
Maternité
Autres
Grand appareillage et orthopédie pris en charge par la Sécurité
sociale
Acoustique - 20 ans
60 % BRSS
140 % BRSS
200 % BRSS
Acoustique + 20 ans
60 % BRSS
700 € / appareil- RSS
700 € / appareil
60 % BRSS
110 % BRSS
170 % BRSS
En fonction de la nature
des actes
Forfait 100 €
RSS + 100 €
Prothèses capillaires
100 % BRSS
200 € - RSS
200 €
Prothèses mammaires
100 % BRSS
200 € - RSS
200 €
Fournitures et accessoires acoustique
Cure thermale
Frais funéraire
Indemnité funéraire (adhérent ou bénéficiaire en activité ou en
âgé de moins de 60 ans)
1 000 €
Assistance
Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention
signée entre MCDef entreprises et cet organisme
Le décret n° 2005-1226 sur les contrats responsables a été publié dans le Journal Officiel du 30 septembre 2005. Ce dernier comporte des
obligations et des interdictions. Parmi celles-ci, le contrat ne devra pas prendre en charge la participation forfaitaire de 1 €, le ticket modérateur majoré et la
franchise de 8 € applicables en cas de non respect du parcours de soins coordonnés ou de non présentation du dossier médical personnel pour pouvoir bénéficier des exonérations fiscales et sociales.
MCDef entreprises se place en strict respect de toutes les dispositions actuelles du contrat responsable et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires hors du parcours soins de santé.
MCDef entreprises prend en charge la participation forfaitaire de 18 € pour les actes coûteux en ville et à l’hôpital d’un montant supérieur ou égal à 120 €.
Explication et abréviations : sauf indication contraire mentionné ci-dessus, les prestations de MCDef entreprises sont complémentaires de celles versées par la
Sécurité sociale. Elles sont limitées à la dépense engagée.
• TA : Tarif d’Autorité. Valeur très faible qui sert de base au calcul du remboursement de la Sécurité sociale lorsque le praticien n’est pas conventionné.
• FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l’assuré social.
• PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Valeur au 01/01/2016 : 3 218 €.
• TM : Ticket Modérateur. Différence entre la base de remboursement et le remboursement de la Sécurité sociale.
• RSS : Remboursement de la Sécurité sociale.
• DH : Dépassement d’Honoraire.
4
Crédit photo : Fotolia
AGENTS DE
LA DÉFENSE
PART ICULIER S
ENT REPRISES
Mutuelle Civile de la Défense
Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N° SIREN 784 621 476
Siège social : 45, rue de la Procession – 75739 Paris cedex 15
Télécopie : 01 44 38 13 99 – [email protected]
MUTUALITÉ
FRANÇAISE
ENTREPRISES