Bulletin adhesion 2016 2017
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Bulletin adhesion 2016 2017
COUNTRY DANCE CLUB DE SAUJON Bulletin d'adhésion Mme Melle Mr (facultatif) 2016 - 2017 Nouvel adhérent Photo envoi par mail accepté Renouvellement d'adhésion Nom : Prénom : Adresse complète Code postal Ville Téléphone Portable E.Mail sur liste rouge oui non Réservé à la Trésorière Chèque : Enveloppe : Certificat Médical : Toute adhésion au Club ne sera prise en compte qu'accompagnée de son règlement et du certificat médical obligatoire jour des cours par niveaux cours débutants (1h) cours débutants (1h) cours débutants + (1h30) cours débutants + (1h30) cours novices (1h30) cours intermédiaires (1h30) mercredi vendredi mercredi vendredi lundi jeudi Cotisation obligatoire Cours 1h 2ème cours 1h Enfant de 16 à 18 ans Cours 1h30 2ème cours 1h30 Enfant de 16 à 18 ans 3ème coursgratuit tarif 10 € 40 € 26 € 20 € 60 € 40 € 30 € total 10 € Total Pour participer à 2 cours de niveaux différents, s'adresser à votre animatrice Le montant comprend les frais d'adhésion, les frais divers d'organisation et l'accès aux cours. Paiement par chèque à l'ordre du : Country Dance Club Saujon 1 fois 2 fois 3 fois Paiement en espèces 1 fois (remettre tous les chèques en 1 seule fois) J'autorise le Club à diffuser mon image par tout système de communication : voie de presse, photo, internet … une réponse négative signifie que je ne pourrais pas participer aux démos et aux diverses animations publiques oui non Je m'engage à n'utiliser les musiques fournies par le Club, qu'à des fins personnelles et dégage le club de toute responsabilité quant à l'utilisation de ces musiques. J'atteste avoir pris connaissance des tarifs, du mode de fonctionnement, ainsi que du règlement intérieur du Country Dance Club et être détenteur d'une assurance Responsabilité Civile. Date : Mention "lu et approuvé" Signature Merci de joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour l'envoi de la convocation à l'Assemblée Générale