Bulletin adhesion 2016 2017

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Bulletin adhesion 2016 2017
COUNTRY DANCE CLUB
DE SAUJON
Bulletin d'adhésion
Mme
Melle
Mr
(facultatif)
2016 - 2017
Nouvel adhérent
Photo
envoi par mail accepté
Renouvellement d'adhésion
Nom
:
Prénom :
Adresse complète
Code postal
Ville
Téléphone
Portable
E.Mail
sur liste rouge
oui
non
Réservé à la Trésorière
Chèque :
Enveloppe :
Certificat Médical :
Toute adhésion au Club ne sera prise en compte qu'accompagnée de son règlement et du certificat
médical obligatoire
jour des cours par niveaux
cours débutants (1h)
cours débutants (1h)
cours débutants + (1h30)
cours débutants + (1h30)
cours novices (1h30)
cours intermédiaires (1h30)
mercredi
vendredi
mercredi
vendredi
lundi
jeudi
Cotisation obligatoire
Cours 1h
2ème cours 1h
Enfant de 16 à 18 ans
Cours 1h30
2ème cours 1h30
Enfant de 16 à 18 ans
3ème coursgratuit
tarif
10 €
40 €
26 €
20 €
60 €
40 €
30 €
total
10 €
Total
Pour participer à 2 cours de niveaux différents, s'adresser à votre animatrice
Le montant comprend les frais d'adhésion, les frais divers d'organisation et l'accès aux cours.
Paiement par chèque à l'ordre du : Country Dance Club Saujon
1 fois
2 fois
3 fois
Paiement en espèces
1 fois
(remettre tous les chèques en 1 seule fois)
J'autorise le Club à diffuser mon image par tout système de communication : voie de presse, photo, internet … une
réponse négative signifie que je ne pourrais pas participer aux démos et aux diverses animations publiques
oui
non
Je m'engage à n'utiliser les musiques fournies par le Club, qu'à des fins personnelles et dégage le club de toute
responsabilité quant à l'utilisation de ces musiques.
J'atteste avoir pris connaissance des tarifs, du mode de fonctionnement, ainsi que du règlement intérieur du Country
Dance Club et être détenteur d'une assurance Responsabilité Civile.
Date :
Mention "lu et approuvé"
Signature
Merci de joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour l'envoi de la convocation à l'Assemblée Générale