HISTORIC TOUR CIRCUIT DE CHARADE 9, 10 ET 11 JUIN 2017

HISTORIC TOUR
CIRCUIT DE CHARADE
9, 10 ET 11 JUIN 2017
BULLETIN D’INSCRIPTION TROPHEE LOTUS
(Droit de participation adhérents NAPA 590 €/non adhérents 750 €)
CONCURRENT
Adhérent NAPA :
NOM :
OUI
NON
PRENOM :
ADRESSE :
CODE POSTAL :
VILLE :
TELEPHONE
MOBILE :
EMAIL :
PAYS :
FAX :
LICENCE :
N° ASA :
VOITURE
MARQUE :
TYPE :
N° de CHASSIS :
PTH :
N° DE COURSE :
TRANSPONDEUR :
Je soussigné, atteste avoir pris connaissance des règlements de l’épreuve dans laquelle je m’engage
et tout particulièrement de l’article 15 du règlement technique relatif à la sécurité
Fait à .…………………………………….., le …………………………
Montant : ………………………………
SIGNATURE
Mode de règlement : ………………………………………………………….
Hôtels conseillés par la NAPA :
Best Western Hôtel Gergovie – 25 Allée du Petit Puy -03170 Perignat Les Sarlieves
Tél : 04 73 79 09 95
www.bestwestern.fr/fr/hotel-Clermont-ferrand,Best-Western-Hotel-Gergovie,93621
Auberge de la Moréno - Col de la Moréno - 63122 Saint Genès Champanelle - Tél / fax : 04 73 87 16 46
www.aubergemoreno.com/
Autres choix :
Vous trouverez en cliquant sur le lien suivant
http://tourisme-royat-chamalieres.com/hotels#.VqopTZrhAdU
les hôtels recommandés par l’office du tourisme.
Bulletin à renvoyer avec votre règlement à l’ordre de N.A.P.A. à :
N.A.P.A. – 241, rue des Ecoles – 01480 ARS SUR FORMANS