Fiche d`inscription

‫اإليمانيات‬
‫مدارس اإليمانيات‬
‫مجموعة مدارس‬
‫مجموعة‬
G
Grroouuppee ssccoollaaiirree A
All IIm
maanniiaatt
Photo
FICHE D’INSCRIPTION
Identification de l’élève :
Nom : __________________________________ Prénom : __________________________________
Date de naissance : ________/________/________
Lieu de naissance : __________________________________________________________________
Nationalité : _______________________________________________________________________
Langue comprise et parlée : Arabe ___ Français ___ Anglais ___ Autre (spécifier) :_______________
Adresse : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Identification du père ou du tuteur :
Nom : ____________________________________ Prénom : ________________________________
Nationalité : _______________________________________________________________________
Profession : ________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Téléphones : domicile : ________________ bureau : _______________ GSM : _________________
Email : ___________________________________________________________________________
Identification de la mère :
Nom : ____________________________________ Prénom : _______________________________
Nationalité : _______________________________________________________________________
Profession : _______________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Téléphone : domicile : ________________ bureau : ________________ GSM : _________________
Email : ___________________________________________________________________________
SCOLARITE DE L’ELEVE :
Scolarité actuel :
Établissement : ____________________________________________________________________
Niveau suivi : _____________________________________________________________________
Citez par ordre chronologique, les établissements fréquentés pendant les 3 dernières années :
Établissement : ____________________________________________________________________
Niveau suivi : _____________________________________________________________________
Établissement : ____________________________________________________________________
Niveau suivi : _____________________________________________________________________
Établissement : ____________________________________________________________________
Niveau suivi : _____________________________________________________________________
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant pour les classes maternelles (autre que les parents)
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Téléphones : domicile : ________________ bureau : _______________ GSM : _________________
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Téléphones : domicile : ________________ bureau : _______________ GSM : _________________
Personne à contacter en cas d’urgence (si l’on ne peut rejoindre les parents)
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lien avec l’élève : __________________________________________________________________
Téléphones : domicile : ________________ bureau : _______________ GSM : _________________
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lien avec l’élève : __________________________________________________________________
Téléphones : domicile : ________________ bureau : _______________ GSM : _________________
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lien avec l’élève : __________________________________________________________________
Téléphones : domicile : _________________ bureau : ________________ GSM : _______________
Médecin :
(si la santé de l’enfant requiert une attention particulière, veuillez inscrire le nom et les coordonnées
du médecin)
Nom : __________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Téléphones : bureau : ____________________________ GSM : _____________________________
Je déclare sur l’honneur que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
Je certifie avoir lu et approuvé le règlement intérieur de l’école et à m’engager à le faire respecter par
mon enfant.
Signature du père
Signature de la mère
A Témara, le ________20_____