docHémato-Biochimie - Laboratoire Frank Duncombe
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Hémato-Biochimie - Laboratoire Frank Duncombe
DESA002 – V02 – 02/01/2014 5 ml Pôle Santé EDTA Secteur Biologie clinique A 1 route de Rosel – 14053 Caen cédex 4 Tél 02.31.47.19.19 Fax. 02.31.47.19.36 Docteur vétérinaire : Nature et nombre : Date et heure du prélèvement : Sujet prélevé : Sexe : Age : □ Renseignements cliniques complémentaires : Propriétaire : □ Nom - Prénom - Adresse précise : □ Signature du prescripteur : Transmission des résultats par fax/mail : N° de fax : ______________adresse mail : ______________________ Réservé au Laboratoire □ Date et heure de réception : Dossier n° R Conforme □ Non conforme □ C Fluoxure oxalate CITRATE D E BILANS ÉQUINS (Cocher la case correspondante) Prélèvement : □ Visa : B Adresse (ville impérative) Facturation des Frais à : Héparine Li DEMANDE D’ANALYSE HÉMATOLOGIE ET BIOCHIMIE VÉTÉRINAIRE □ Espèce : Race : NOM ou N° : TUBE SEC COMPLEXON K3 Visa : Fiche non conformité n° : TA □ □ Bilan de Forme □ Bilan de Croissance □ Bilan Gériatrie Tubes : 1A + 1B + 1C + 1E Tubes : 2A +2B + 2C + 1E Tubes : 1A + 2B + 1E Numération formule Acides biliaires Bilirubine totale Calcium Créatine kinase Créatinine Fibrinogène Gamma glutamyltransférase Transaminase GOT Protéines totales Urée Numération formule Calcium Cuivre Fibrinogène Glutathion peroxydase (GPx) Hydroxyproline Électrophorèse iso-enzymes PAL Ostéocalcine Phosphates Protéines totales Superoxyde dismutase (SOD) Zinc Numération formule Acides biliaires Bilirubine totale Calcium Cholestérol Créatine kinase Créatinine Fibrinogène Gamma glutamyltransférase Transaminase GOT Électrophorèse iso-enzymes PAL Protéines totales Sérum amyloïde A Urée Bilan Hépato-rénal □ Bilan Préopératoire □ Bilan Ostéo-articulaire Tubes : 1B + 1C Tubes : 1A + 1B + 1E Tubes : 2B + 2C Acides biliaires Bilirubine totale Bilirubine directe Créatinine Gamma glutamyltransférase Glutamate deshydrogénase Protéines totales Urée Numération formule Acides biliaires Bilirubine totale Créatinine Sérum amyloïde A Temps de Quick Urée Calcium CTX-2 Cuivre Hydroxyproline Électrophorèse iso-enzymes PAL Ostéocalcine Phosphates Vitamine D Zinc Bilan Inflammation □ Bilan Cardiaque □ Bilan Rhodococcose Tubes : 1A + 1B + 1E Tubes : 1B + 1C Tubes : 1A + 2B + 1E Numération formule Électrophorèse des protéines Fibrinogène Fer Sérum amiloïde A Créatine kinase MB (CK-MB) Électrophorèse iso-enzymes LDH Pro-BNP Troponine Numération formule Fibrinogène Sérum amyloïde A Sérologie Rhodococcose Bilan Nouveau-né □ Bilan Ulcères □ Bilan Myopathie Tubes : 1A + 2B + 1E Tubes : 1A + 1B + 1E Tubes : 1B + 2C Numération formule Électrophorèse des protéines Fibrinogène Dosage quantitatif IgG sérum Sérum amyloïde A Acides biliaires Amylase Électrophorèse iso-enzymes PAL Lipase Pepsinogène Sérum amyloïde A Calcium Créatine phosphokinase Myoglobine Transaminase GOT Sélénium Sodium, Potassium, Chlore Vitamine E Forfait Vitamines □ Bilan Équilibre oxydatif □ Bilan Antioxydant Tubes : 2C (+ 1 AcMetP) Tubes : 2A + 2C Tubes : 2C + 1 AcMetP Forfait Oligo-éléments Fluidité membranaire érythrocytes Glutathion peroxydase (GPx) Superoxyde dismutase (SOD) Péroxydes lipidiques (POOL) Protéines oxydées (PROTOX) Capacité antioxydante hydrophile (CATH) Capacité antioxyante lipophile (CATL) Vitamine C Vitamine E Tubes : 3C Préciser : T U B E S E C H E P A R I N E F L U O R. O X A L. C I T R A T E Les codes couleurs présentés sont identiques aux tubes fournis par le Laboratoire Frank Duncombe et conformes aux normes AFNOR E D T A Cocher la case correspondante □ A□ A□ □ A HEMATOLOGIE Numération Formule (+ plaquettes) Vitesse de Sédimentation Réticulocytes (NF impérative) Hématozoaires (Frottis sang périphérique de préférence) Cocher la case correspondante □ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B□ B BIOCHIMIE Acide urique Albumine Acides biliaires Acides gras non-estérifiés Bilirubine conjuguée & non conjuguée Bilirubine totale Biotine Capacité fixation Fer Cholestérol total Créatinine Collagène type II (CTX-II) Créatine — phosphokinase (CK) Créatine kinase MB (CK-MB) Electrophorèse des protéines sériques Electrophorèse Iso-enzymes sériques CK Electrophorèse Iso-enzymes sériques LDH Electrophorèse Iso-enzymes sériques PAL Fer sérique Haptoglobine Hydroxyproline Immunoglobines (IgG) Insuline Myoglobine Ostéocalcine Paraoxonase Pepsinogène Protéine D de surfactant (SP-D) Protéines totales Protéines, Albumine, Globulines Sérum amyloïde A (SAA) Triglycérides Troponine Urée Cocher la case correspondante □ A□ A□ A□ A□ A□ A□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ C□ D□ D□ A BIOCHIMIE (suite) Ammoniémie Cocher la case correspondante E□ BIOCHIMIE (suite) D - dimères Élastase (ELT) E□ Fibrinogène Fluidité membranaire des érythrocytes (KRL) E□ Prothrombine / T. Quick Myélopéroxydase (MPO) E□ Temps Céphaline activée Pro - BNP Protéines plasmatiques oxydées (PROTOX) Peroxydes lipides plasmatiques (POOL) Amylase pancréatique Béta-carotène Béta hydroxybutyrate (β.HBA) Capacité Antioxydante Totale Hydrophile (CATH) Capacité Antioxydante Totale Lipophile (CATL) Calcium Cobalt Cuivre / Zinc Enzyme de conversion angiotensine (ACE) Gamma glutamyltransferase (Y-GT) Glutamate deshydrogénase (G.LDH) Glutathion péroxydase (GPx) lode lonogramme (Na-K-Cl-Réserve alcaline) Lactate deshydrogénase (LDH) Lipase Magnésium Manganèse Phosphatase alcaline (PAL) Phosphore Réserve alcaline Sélénium Sodium / Potassium /I Chlore Superoxyde dismutase (SOD) Transaminase GOT / (ASAT) Transaminase GPT / (ALAT) Vitamine A Vitamine C Vitamine D Vitamine E Glycémie Lactates □ Autres examens (préciser)
