La greffe en pastille - Clinique du Parc à Lyon

La greffe en pastille
La greffe en pastille est une technique simple, facile à mettre en œuvre et sans
complication.
Cette technique a été décrite pour la première fois en 1869 par le Dr REVERDIN.
Longtemps pratiquée en cabinet de ville ou en ambulatoire, elle est tombée en
désuétude avec l'arrivée des pansements spécifiques pour la prise en charge des plaies
chroniques. C'est aujourd'hui de nouveau une thérapeutique de première importance,
imp
car de nombreux ulcères ne parviennent pas à cicatriser complètement, malgré des
soins bien conduits.
L'HAS recommande son utilisation pour les ulcères récalcitrants (>à 6 mois) et les
ulcères de plus de 10 cm2 (1).
Il existe d'autres techniques de greffe de peau qui ne font pas l'objet de cet article.
Principe
Le principe de cette greffe consiste à déposer des pastilles de peau fine à la surface de
l'ulcère afin de stimuler l'épidermisation. Ces greffons comportent de l'épiderme et du
derme superficiel.
erficiel. Ils apportent des cellules épidermiques saines et des facteurs de
croissance pouvant relancer la cicatrisation d'une plaie.
Dans un premier temps va se développer la vascularisation des pastilles par l'arrivée de
vaisseaux depuis le fond de l'ulcère
l'u
: une mise en continuité des anses capillaires des
pastilles et de l'ulcère s'effectue. Les greffons apparaissent alors roses (entre 3 et 7 jours
après le dépôt des greffons).
Dans un second temps, l'épidermisation des pastilles s'effectue avec une progression
p
des
bords. Les pastilles elles mêmes vont entraîner une épidermisation des bords de l'ulcère
par effet attractif (expérience décrite pendant la Grande Guerre par le Pr Carrel, prix
Nobel de médecine 1902)
La greffe en pastille permet de raccourcir
raccourcir grandement la durée de cicatrisation
Elle est indiquée dans les cas suivants :
• Ulcères veineux, artériels ou mixtes (2) de plus de 10 cm2
• Ulcères veineux, artériels ou mixtes de plus de 6 mois
• Ulcères veineux, artériels ou mixtes ne s'améliorant pas malgré des soins bien
conduits
• Ulcères artériels ne s'améliorant pas après revascularisation chirurgicale
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•
•
Ulcères très douloureux : la greffe a un effet antalgique, comme par exemple pour
l'angiodermite nécrotique (traitement de première intention). La réalisation
réa
précoce de greffe en pastille même au stade nécrotique évolutif et après une
détersion pré-opératoire
opératoire permet de supprimer dans 100% des cas la douleur,
voire d'arrêter la nécrose (3).
Le principe est le même pour l'ulcère drépanocytaire. Ces ulcères,
ulcè
souvent
présents chez le sujet jeune, sont très douloureux. La greffe permet de passer un
cap vers la cicatrisation complète.
Une préparation du site à greffer est indispensable :
la plaie doit être suffisamment bourgeonnante. Elle ne doit pas être trop
trop suintante. Il ne
doit pas y avoir de signes d'infection locale. Une antibiothérapie peut être instituée dans
les jours précédant la greffe. Parfois la peau périphérique doit être préparée avec
l'application d'un dermocorticoïde.
La réalisation de la greffe
Des pastilles de peau très superficielle sont prélevées sur la face antéro-interne
antéro
de la
cuisse et déposées dans la plaie à traiter.
Afin d'améliorer le confort du malade, de la crème EMLA®,
EMLA , est appliquée deux heures
avant l'intervention sur la zone donneuse et maintenue avec un film adhésif.
Les pastilles sont prélevées à l'aide d'un bistouri circulaire (punch de 4 à 6 mm de
diamètre).
Elles sont recueillies sur un compresse stérile imbibée de SERUM PHYSIOLOGIQUE puis
immédiatement réparties sur
ur la surface de l'ulcère tous les 0,5 cm les unes les autres,
environ.
Un système automatisé de prélèvement épidermique (CELLUTOME®
(CELLUTOME®) peut être utilisé
pour des plaies à greffer de petite taille. Ce matériel a l'avantage de prélever des micromicro
greffons identiques,
dentiques, de donner un résultat esthétique excellent au niveau de la zone
donneuse de greffe (cuisse) et un meilleur résultat esthétique sur la zone greffée.
La prise de greffe au niveau de la cuisse est quasi invisible à deux mois.
Le laser infra-rouge
ge biostimulant peut aussi ensuite être utilisé sur la zone donneuse,
sur les pastilles et sur la plaie à traiter.
Le laser permet :
• d'augmenter le bourgeonnement de la plaie
• d'améliorer la prise de greffe
• d'accélérer le développement des greffons.
• Il augmente donc les chances de la prise de greffe et accélère le processus de
cicatrisation en synergie avec les greffons déposés.
• Il améliore la cicatrisation de la zone donneuse.
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Les pastilles sont maintenues par un pansement type interface ou un hydrocellulaire
hydrocel
mince de type transfer. Un alginate de calcium couplé à une thérapie par pression
négative peut aussi être appliqué pour mieux immobiliser les greffons et augmenter les
chances de prise de greffe.
Dans le cas des ulcères veineux ou mixte autorisant la contention, un système bibande
de compression est appliqué.
Les suites de greffe
Le site donneur de greffe est généralement recouvert d'un alginate de calcium qui ne
sera pas changé jusqu'à cicatrisation complète.
Le repos strict au lit en hospitalisation
hospitalisation ou à domicile est capital (4 jours). Le lever ne
sera autorisé que pour aller aux toilettes. En effet, des micro-mouvements
micro mouvements des jambes
exercent une force de cisaillement qui peut entraîner une section des vaisseaux des
greffons et donc la mort de ceux-ci.
ceux
Les résultats sont bons mêmes pour des patients non hospitalisés (4).
L'ouverture du premier pansement de greffe se fait au 4ème jour. Le déballage se fait
délicatement afin de ne pas arracher les greffons. Un simple arrosage au serum
physiologique
ue est effectué suivi d'un tamponnement avec une compresse stérile. Si une
thérapie par pression négative a été instituée, elle est généralement continuée encore
quelques jours.
Des soins infirmiers à domicile sont prescrits : la détersion, le frottement sont proscrits.
La plaie greffée est simplement lavée au serum physiologique. La peau périphérique est
hydratée soigneusement. La contention, le cas échéant est poursuivie. Le pansement de
prise de greffe est surveillé quotidiennement : en général, le pansement
ement se détache
naturellement par petit lambeau au fur et à mesure que les zones cicatrisent. Il ne faut
surtout pas tirer dessus.
Dans tous les cas, le patient est revu une semaine après la greffe, puis un suivi régulier
est instauré jusqu'à cicatrisation
cicatrisa
complète.
En l'absence de contre indication, une héparine de bas poids moléculaire est prescrite
pour la prévention des complications thrombo-emboliques.
thrombo
Les seules complications sont l'absence de prise de greffe et l'infection qui peut être
prévenuee par une antibiothérapie débutée avant la greffe.
Conclusion
La greffe en pastille est un geste simple, efficace, non agressif pour le malade. Il peut être
répété. Il a une fonction antalgique sur des ulcères très douloureux et permet de passer
un cap pour parvenir jusqu'à la cicatrisation complète.
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Enfin, un ulcèree greffé présente un épiderme plus solide qu'un ulcère traité en
cicatrisation dirigée (pansement uniquement).
(1) HAS juin 2006 Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors
pansement.
(2) Mosti G, Iabichella M.L, Picerni P, Stefani A, Mattaliano
Mattaliano V. Homologous skin grafts
in the treatment of chronic ulcers. Phlébologie 2005, vol. 58, n°1, 41-48.
41
(3) Lazareth I, Priollet P. Angiodermite nécrotique : traitement par greffes cutanées
précoces. AnnDermatolVenereol 1995;122:575-8
1995;122:575
(4) Tallon BG, Oliver GF. Comparison
Comparison of inpatient bed rest and home convalescence
following split thickness skin grafting to lower leg. Aust J Dermatol, 2007;48:11.
Docteur Valancogne
Clinique du Parc Lyon
Fev 2015
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