MutHelp complémentaire santé Conditions générales

MutHelp
complémentaire santé
Conditions générales
valant note d’information
I – LE CONTRAT
MutHelp Complémentaire Santé est un contrat collectif à
adhésion facultative souscrit par la Mutuelle Familiale France et
Outre-Mer (M.F.F.O.M.) auprès de l’Union Nationale de la
Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.) pour les
garanties Frais chirurgicaux et médicaux et Inter Mutuelles
de luttes, duels, rixes, sauf cas de légitime défense, ou
d’agressions auxquels l’assuré participe ;
d’un acte effectué sous l’empire de l’ivresse si le taux
d’alcoolémie est supérieur à la limite fixée par le Code de la
Route, de l’utilisation de drogues, stupéfiants, tranquillisants non
prescrits médicalement ;
directement ou indirectement du fait d’attentats, d’actes de
terrorisme et de sabotage auxquels participe l’assuré ;
Assurances (I.M.A.) pour la garantie Assistance.
de la manipulation volontaire d’engins de guerre ou explosifs
dont la détention est interdite ;
Il est soumis au droit français et au Code de la Mutualité en
de tout cataclysme tel que tremblement de terre, éruption
volcanique ou inondation ;
dehors de la garantie Assistance, soumise au Code des
Assurances. L’organisme de contrôle est l’Autorité de Contrôle
Prudentiel (A.C.P.) - 61, rue Taitbout - 75009 Paris.
Il se compose :
des Conditions Générales contenant les règles du contrat et de
chacune de vos garanties, c’est-à-dire :
- les frais chirurgicaux et médicaux occasionnés par un accident
ou une maladie ;
- l’assistance vous assurant une protection matérielle et médicale
durant votre séjour.
du bulletin d’adhésion déterminant l’option que vous avez choisi
de souscrire.
L’U.N.P.M.F. a confié la gestion de ce contrat à la Mutuelle
Familiale France et Outre-Mer ci-dessous désignée M.F.F.O.M.
ARTICLE 1 – SON OBJET
directement ou indirectement d’explosions, de dégagements de
chaleur, d’irradiation lorsque ceux-ci proviennent de la
transmutation de noyaux d’atome ou de la radioactivité ainsi que
les effets de la radiation provoquée par l’accélération artificielle
de particules ;
du risque de navigation aérienne, lorsque l’assuré se trouve à
bord d’un appareil non muni d’un certificat de navigabilité ou
conduit par un pilote ne possédant pas de brevet valable pour
l’appareil utilisé ou ayant une licence périmée, le pilote pouvant
être l’assuré ;
de la participation à des paris, défis, tentatives de record, essais
préparatoires ou de réception d’un engin, sauf compétition
sportive normale non professionnelle.
Et d’une façon générale, tous les frais qui ne sont pas pris en
charge par la Caisse des Français de l’Étranger. Certaines autres
exclusions ne touchant qu’une seule de vos garanties sont
prévues aux règles spécifiques à chacune d’elles.
Le contrat vous couvre en cas de décès, d’accident ou de
maladie nécessitant une hospitalisation, des soins ambulatoires
ou une assistance médicale et matérielle en complément du
régime maladie de la Caisse des Français de l’Étranger ou du
régime général de la Sécurité sociale.
La garantie "frais médicaux et chirurgicaux" s’exerce lors de votre
séjour à l’étranger ou lors de vos déplacements en France.
L’assistance ne joue qu’à l’étranger.
Par l’étranger, il faut comprendre "en dehors de France", qu’il
ARTICLE 3 – LA VIE DE VOTRE CONTRAT
Les conditions d’adhésion
Vous devez résider habituellement à l’étranger.
Tout assuré doit être âgé de moins de 65 ans au moment de la
souscription et être couvert par la Caisse des Français de
l’Étranger ou par le régime général de la Sécurité sociale.
Les documents suivants sont à compléter et signer :
s’agisse de la France métropolitaine, y compris la Corse ou des
Bulletin d’adhésion où vous indiquez, notamment, I’option
DOM-TOM.
choisie, ainsi que les personnes de votre famille. Par famille, il
faut comprendre seulement votre conjoint, le concubin (pacsé
ARTICLE 2 – CE QUI N’EST JAMAIS GARANTI
D’une façon générale quelle que soit la garantie, ne sont pas
prises en charge les maladies ou accidents résultant :
du fait intentionnel de l’assuré ;
directement ou indirectement du fait de guerres civiles ou
étrangères ;
ou non) et vos enfants à charge dans les limites suivantes :
- Au-delà de 16 ans et jusqu’à 25 ans sous réserve de la réception
de tout document justifiant que votre enfant est toujours à votre
charge (ex. : justificatif de scolarité…). A défaut de réception des
documents précités, votre enfant ne sera plus considéré comme
à charge et ne pourra plus prétendre à la mise en œuvre des
garanties du contrat MUTHELP.
- Au-delà de 25 ans, votre enfant n’est plus considéré comme à
La prise d’effet des garanties.
charge et ne peut plus à ce titre prétendre au bénéfice du contrat
Vos garanties s’appliquent à l’expiration d’un délai d’attente
MUTHELP.
courant à compter de la date d’effet de l’adhésion dans les cas
suivants :
Les deux options proposées sont définies dans le document
maladie : 3 mois. (Toutefois ce délai d’attente ne joue pas en cas
“Garanties et tarifs” remis lors de l’adhésion.
de maladie soudaine, imprévisible et aigüe assimilable à un
Vous devez aussi indiquer l’adresse et le pays de séjour, la date
d’effet souhaitée pour votre adhésion (les garanties ne prendront
accident).
maternité : 10 mois.
jamais effet avant la date d’acceptation par l’U.N.P.M.F., soit au
prothèse dentaire, orthodontie : 12 mois.
plus tôt le 1er ou le 15 du mois qui suit la réception de votre
bulletin d’adhésion par la M.F.F.O.M).
Toutefois, en cas d’accident, vos garanties s’appliquent à
Attention Toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle
compter de la date d’effet de votre contrat.
de nature à atténuer l’opinion de l’U.N.P.M.F. sur l’importance
du risque entraîne la nullité de l’assurance.
Nota La maladie soudaine, imprévisible et aigüe doit provoquer
Vous devez régler la première cotisation calculée à partir de vos
choix portés sur le bulletin d’adhésion.
un état médical se manifestant par des symptômes d’une gravité
suffisante pour que l’absence de soins médicaux immédiats
Pour être admis dans l’assurance et bénéficier des garanties,
puisse avoir vraisemblablement les conséquences suivantes :
l’U.N.P.M.F. doit au préalable accepter votre adhésion.
mettre en péril la santé d’un membre de façon permanente ;
Dès que votre adhésion est acceptée, il vous est délivré une carte
porter gravement atteinte aux fonctions corporelles ;
MutHelp Complémentaire Santé sur laquelle est indiqué votre
provoquer une dysfonction permanente et grave de tout organe
numéro d’identification à utiliser en cas de besoin.
corporel ou d’une partie de ses parties ;
Votre carte et votre exemplaire du bulletin d’adhésion revêtus de
causer d’autres conséquences médicales graves.
l’acceptation sont la preuve de votre couverture.
ARTICLE 4 – LA COTISATION
La durée de votre adhésion
La durée de votre adhésion :
La cotisation à payer pour votre adhésion dépend de l’option
Votre adhésion prend effet à la date indiquée sur la carte MutHelp
choisie et du nombre de personnes assurées. Il est perçu autant
Complémentaire Santé et vient à expiration au 31 décembre de
de cotisations qu’il y a d’assurés, avec toutefois une gratuité à
l’année d’adhésion.
compter du 4e enfant.
Passée cette date, elle se renouvelle au 1er janvier de chaque
Le montant total de la cotisation à payer est porté au bulletin
année, par tacite reconduction.
d’adhésion. La cotisation est exprimée en pourcentage du
plafond annuel de la Sécurité sociale française au 1er janvier de
La faculté de renonciation :
l’année considérée. Elle évolue en fonction de l’évolution du
Vous disposez d’un délai de 30 jours calendaires révolus à
plafond annuel de la Sécurité sociale au 1er janvier de chaque
compter de la date de d’émission de votre carte MutHelp
année.
Complémentaire Santé. Cette renonciation doit être faite par
recommandée avec accusé de réception, datée, signée et
La cotisation est payable trimestriellement et d’avance.
envoyée à l’adresse suivante :
La cotisation est due jusqu’à la fin de la période de couverture,
M.F.F.O.M - 18, rue Léon-Jouhaux - 75483 Paris cedex 10.
c’est-à-dire jusqu’au 31 décembre de l’année considérée.
La cotisation est révisable à chaque échéance annuelle.
Elle peut être rédigée en ces termes :
L’enfant né après l’entrée dans l’assurance bénéficie des
“je sousigné(s) (nom, prénom), demeurant à (l’adresse complète),
garanties du contrat à condition d’en faire la demande dans les
déclare renoncer à mon adhésion au contrat MutHelp
30 jours qui suivent la naissance et d’acquitter la cotisation
Complémenaire Santé n° ...................................... , et demande le
correspondante.
remboursement total des sommes versées. Date et signature”.
Non paiement de la cotisation.
La faculté de résiliation :
A défaut de paiement de la cotisation dans un délai de 10 jours
Votre adhésion peut être résiliée :
suivant l’échéance et après mise en demeure opérée par lettre
à votre demande, à la fin de chaque année civile en adressant à
la M.F.F.O.M. une lettre recommandée moyennant un préavis de
recommandée non suivie d’effet dans un délai de 30 jours après
2 mois.
un délai de 40 jours à compter de l’envoi de cette même lettre,
son envoi, la garantie est suspendue. Faute de paiement dans
l’assuré est radié d’office et l’adhésion résiliée automatiquement
par l’U.N.P.M.F. en cas de :
- fausse déclaration ;
sans pour autant libérer l’assuré de l’intégralité des cotisations
- non-acceptation de la révision annuelle des cotisations ;
dues.
- non-paiement des cotisations.
Effet de la suspension de la garantie.
La garantie prend fin à la date d’effet de la résiliation. Les soins
Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe
ou actes médico-chirurgicaux dont la date est postérieure à la
durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à
date d’effet de la résiliation ne peuvent être pris en charge.
prise en charge au titre du présent contrat.
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B. Le contenu des frais chirurgicaux et médicaux garantis :
ARTICLE 5 – LES RÈGLES DIVERSES
S’APPLIQUANT AU CONTRAT
Ce qui est couvert :
Les frais prescrits par une autorité médicale qualifiée et
directement causés par l’accident ou la maladie entraînant une
hospitalisation ou un traitement ambulatoire (c’est-à-dire ne
nécessitant pas une hospitalisation mais des soins
indispensables).
A. La subrogation
L’U.N.P.M.F. est subrogée dans les droits des assurés victimes
d’un accident ayant donné lieu à garantie dans leur action
contre les tiers responsables dans la limite des dépenses
supportées.
Votre garantie couvre notamment :
Lorsqu’un assuré garanti par le contrat a bénéficié de
prestations, l’U.N.P.M.F. est subrogée dans les droits de l’assuré
par application des dispositions de l’article 1250 du Code civil
français, relatif à la subrogation conventionnelle à l’égard de tout
autre organisme débiteur de tout ou partie des prestations
payées directement par l’U.N.P.M.F. ou tout autre organisme
substitué au titre du contrat.
- les frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale ;
- les actes de chirurgie, d’anesthésie et de réanimation et les
frais de salle d’opération ;
- les frais de transport, aller et retour, de votre lieu de résidence à
l’étranger ou du lieu de l’accident à l’établissement hospitalier le
plus proche. Vous conservez le choix de l’établissement
hospitalier.
Le petit risque – Traitement ambulatoire :
B. L’attribution de compétence et de juridiction
- les frais résultant d’un acte médical ou chirurgical, les
consultations, visites, indemnités de déplacement des médecins ;
En cas de conflit de lois ou de juridictions, seules seront
compétentes les juridictions françaises et seul le droit français
sera applicable pour l’interprétation des clauses de votre contrat.
En cas de litige, vous devrez, ainsi que les autres assurés, faire
élection de domicile en France.
- les frais pharmaceutiques auxquels sont assimilés les frais
d’analyse et d’examen de laboratoire ;
- les actes d’auxiliaires médicaux ;
- les actes de radiodiagnostic et de radiothérapie ;
C. La prescription
- les frais de soins et de prothèses dentaires ;
Tous droits et actions dérivant du contrat sont prescrits par 2 ans
à compter de l’événement qui y donne naissance.
- les frais d’optique.
Les frais suivants sont soumis à accord préalable de prise en
charge de la Caisse des Français de l’Étranger :
D. Informatique et libertés (loi 78-17 du 6 janvier 1978)
- actes et traitements en série kinésithérapie, orthophonie,
orthopédie, rééducation) ;
Les informations recueillies sur le bulletin d’adhésion seront
exclusivement utilisées dans le cadre de la gestion de l’adhésion.
L’adhérent peut demander communication ou rectification de
toute information le concernant qui figurait sur tout fichier de sa
mutuelle ou de l’U.N.P.M.F. Ce droit d’accès et de rectification
peut-être exercé directement auprès de sa mutuelle ou auprès de
l’U.N.P.M.F.
- prothèses, appareils de surdité, appareils orthopédiques ;
- traitements orthodontiques.
Ce qui n’est pas couvert :
Dans tous les cas, votre garantie frais chirurgicaux et médicaux
ne vous couvre jamais lorsque les dépenses effectuées sont
occasionnées par :
E. Modification et résiliation du contrat collectif
Toute modification du contrat collectif affectant les
caractéristiques de la garantie sera portée à la connaissance des
adhérents par le souscripteur. L’adhérent refusant ces
modifications dispose alors d’un délai d’un mois pour résilier son
adhésion.
des cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements
esthétiques, transformation sexuelle, traitements par
psychanalyse ;
des séjours en établissements pour convalescence, surveillance
de soins, repos, cures ou postcures, maisons d’enfants, maisons
de retraite, services de gérontologie ;
En cas de résiliation du contrat collectif par le souscripteur, les
prestations en cours de service ou résultant d’un événement
garanti survenu antérieurement à la date de résiliation, continuent
d’être assurées jusqu’à l’extinction des droits.
Les adhésions en cours à la date de résiliation seront maintenues
par l’U.N.P.M.F., sous réserve des dispositions réglementaires à
intervenir.
des soins dispensés par des praticiens non habilités par les
autorités du pays ;
un traitement dont le caractère thérapeutique n’est pas reconnu
par l’autorité médicale compétente ;
tous les sports pratiqués à titre professionnel ;
et d’une façon générale, tous les frais qui ne sont pas pris en
charge par la Caisse des Français de l’Étranger.
II VOS GARANTIES
C. Le fonctionnement de votre garantie
Vous devez régler vous-même les dépenses afférentes aux soins
reçus et en demander le remboursement à l’U.N.P.M.F. en
respectant les formalités suivantes :
ARTICLE 1 – VOTRE GARANTIE FRAIS
CHIRURGICAUX ET MÉDICAUX
Vous adressez le décompte des prestations de la Caisse des
Français de I’Etranger et le décompte de la mutuelle maladie
complémentaire si vous en possédez une.
Cette garantie est assurée par l’U.N.P.M.F.
A. Son étendue
Votre demande doit contenir tous les décomptes de prestations
originaux et le cas échéant, toutes les pièces justificatives
originales des dépenses de soins réelles, (notes d’honoraires,
factures détaillées établies sur papier à en-tête signées du
praticien ou de l’hôpital, portant les nom, prénom de l’assuré
concerné et faisant mention du diagnostic) accompagnées de la
preuve de votre paiement.
Chaque assuré inscrit dans l’assurance, bénéficie d’une
couverture des frais chirurgicaux et médicaux exposés à
l’occasion de soins reçus à l’étranger ou lors de ses déplacements
en France, causés par la survenance d’un accident ou d’une
maladie en complément des prestations maladie assurées par la
Caisse des Français de l’Étranger ou par la Sécurité sociale. Tout
retour définitif en France fait cesser la couverture.
Votre demande doit être faite au plus tard au cours des 24 mois
suivant la date d’engagement des dépenses à rembourser.
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Au delà de ce délai, l’U.N.P.M.F. opposera un refus de
remboursement à toute demande tardive sur la base de la
forclusion, sauf cas fortuit ou de force majeure ou si l’U.N.P.M.F.
ne subit pas de préjudice.
3- Cas des personnes valides
Lorsque le transport sanitaire d’un assuré est mis en œuvre, le
retour des autres bénéficiaires peut être organisé et pris en
charge.
Les documents décrits ci-dessus doivent, le cas échéant, être
traduits en langue française.
Paragraphe 2 : Assistance matérielle
1- Avance de fonds
Attention En aucun cas, le remboursement des frais occasionnés
par un accident ou une maladie ou une maternité ne pourra
excéder le montant des dépenses restant réellement à votre
charge après les remboursements de toute nature auxquels vous
avez droit (CFE, Mutuelles...).
Il peut être consenti à l’assuré, à concurrence de 763 € et contre
reconnaissance de dette, une avance de fonds pour lui permettre
de faire face à une dépense découlant d’une difficulté grave et de
caractère imprévu.
D. Contrôle
2 - Assistance juridique
L’U.N.P.M.F. pourra à tout moment faire procéder à tout contrôle
médical ou administratif (visites médicales, enquêtes) qu’elle
jugerait nécessaire pour tout sinistre.
Suite à une faute non intentionnelle de l’assuré, il peut être
procédé à l’avance de la caution pénale à concurrence de
6 098 € et à la prise en charge des honoraires d’un avocat à
concurrence de 763 €.
ARTICLE 2 – VOTRE GARANTIE ASSISTANCE
3 - Ecoute 24h/24
Les assurés en déplacement confrontés à de sérieux ennuis non
prévus par le présent contrat, pourront appeler les services de
l’assistance et bénéficier d’une aide (ex.: recherche, envoi de
médicaments, vol de documents, incident, démarches et
formalités).
Cette garantie est assurée par Inter Mutuelles Assurances.
A. Son objet
Elle vous garantit une assistance médicale et matérielle suite à
une maladie ou à un accident survenu hors de France (Métropole,
Corse et DOM-TOM).
C. Ce qui ne donne pas lieu à une intervention
B. Les prestations d’assistance donnant lieu à une intervention
Outre les exclusions de risques des règles communes, les cas
suivants ne donnent pas lieu à intervention ou prise en charge :
Paragraphe 1 : Assistance aux personnes
les frais engagés par l’assuré sans accord préalable ;
les maladies mentales ayant déjà fait l’objet d’un traitement ;
les frais de services médicaux ou para-médicaux et d’achat de
produits dont le caractère thérapeutique n’est pas reconnu par
la législation française ;
1 - En cas de blessures ou de maladie
Dans tous les pays du monde, organisation du transport et prise
en charge de son coût dès l’instant où les médecins de
l’assistance, après avis des médecins traitants et en cas de
nécessité médicalement établie, décident d’un transport et en
déterminent les moyens les mieux adaptés. Ce transport
sanitaire est effectué selon la gravité du cas (avion de ligne
régulière, avec agencement particulier, s’il y a lieu, avion sanitaire
spécial ou tout autre moyen le mieux adapté) vers la structure
médicale la plus proche succeptible de dispenser les soins
appropriés en France et/ou à l’étranger.
les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur
place ;
les suites d’un accident et/ou d’une maladie dont l’origine se
situe antérieurement à la date d’effet de la garantie ;
les états de grossesse (à moins d’une complication imprévisible)
et dans tous les cas les états de grossesse après la fin du 6e
mois ;
Accompagnement du blessé ou du malade par un membre de la
famille dans la mesure du possible.
les examens de santé périodiques de contrôle et les soins non
urgents.
Lorsque le blessé ou le malade n’est pas transportable, et
lorsqu’il doit rester hospitalisé pendant plus de 10 jours, mise à
la disposition d’un membre de sa famille d’un billet aller et retour
de train ou d’avion pour se rendre à son chevet et prise en
charge des frais de séjour engagés à concurrence de 305 €.
D. Comment prendre contact avec Inter Mutuelles Assurances
Pour prendre contact avec les services de l’assistance vous
devez composer le numéro d’appel qui vous a été communiqué
lors de l’adhésion, en indiquant votre numéro d’identification
personnel porté lors de l’adhésion sur votre carte MutHelp
Complémentaire .
2 - En cas de décès
En cas de décès d’un assuré, organisation et prise en charge du
transport du corps dans un cercueil de qualité courante jusqu’au
lieu d’inhumation en France.
Mise à la disposition des assurés en déplacement d’un billet de
train ou d’avion pour revenir aux obsèques d’un proche décédé
en France (conjoint, ascendant, descendant, frère et sœur).
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PCS CG3 G 10308 - Réalisation Mkg UNPMF - 11/10
Mutuelle Familiale France et Outre-Mer
Siège social : 18, rue Léon Jouhaux - 75483 Paris cedex 10
Assureur des garanties frais chirurgicaux et médicaux :
Union Nationale de la Prévoyance de la Mutualité Française (U.N.P.M.F.)
Union soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, enregistrée au Registre National des Mutuelles
sous le numéro 442 574 166, agréée pour les branches 1, 2, 20, 21 et 22
Siège social : 255, rue de Vaugirard - 75015 Paris
Assureur de la garantie assistance : Inter Mutuelles Assurances
Société anonyme au capital de 5 000 000 €, entièrement libéré
entreprise régie par le Code des assurances, dont le siège est situé
118, avenue de Paris – 79000 NIORT immatriculée au Registre du commerce et des Sociétés de NIORT
sous le numéro 481 511 632.