Demande d`avis au Comité Médical départemental pour les agents
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Demande d`avis au Comité Médical départemental pour les agents
DEMANDE D'AVIS AU COMITE MEDICAL DEPARTEMENTAL COLLECTIVITE EMPLOYEUR Identité : ____________________________________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________________________ Nom de la personne chargée du suivi du dossier : ___________________________________________ Ligne directe : _________________ E-mail : _______________________________________________ AGENT Nom : __________________________________ Nom de jeune fille : ___________________________ Prénom : ________________________________ Date de naissance : ___________________________ Numéro de sécurité Sociale : __________________________ Adresse personnelle : __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Grade : ______________________________________________________________________________ Emploi / fonction : _____________________________________________________________________ Statut : CNRACL Titulaire – Stagiaire Temps de travail : temps complet IRCANTEC Titulaire - Stagiaire temps partiel_____ % Non titulaire temps non complet ________ heures Date d'entrée dans la FPT : _______________ Date d'entrée dans la collectivité : _________________ Autres employeurs (public ou privé) : _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ MEDECIN TRAITANT Nom et adresse : _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ MEDECIN DE PREVENTION Nom : ______________________________________________________________________________ Adresse (pour les collectivités n'adhérant pas au service de médecine professionnelle du CDG 61) ___________________________________________________________________________________ Secrétariat du Comité Médical départemental Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected] HISTORIQUE DES CONGES MALADIE OBTENUS PAR L’AGENT Nature du congé (maladie ordinaire sur les 12 derniers mois, longue maladie, grave maladie, temps partiel thérapeutique….) Date de début Secrétariat du Comité Médical départemental Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected] Date de fin AGENTS AFFILIES A L'IRCANTEC RECLASSEMENT POUR RAISON DE SANTE Nature de la demande Pièces à fournir au dossier - Dans un autre emploi du même grade - Demande de l'agent Fiche de poste détaillée de l'emploi occupé Fiche de poste détaillée de l'emploi proposé Rapport du médecin de prévention préconisant l'aménagement du poste ainsi que l'avis sur la reprise Copie de toute notification de la CPAM (avis du médecin conseil, notification d'invalidité…) Si l'agent refuse de déposer une demande de reclassement ou s'il n'existe pas de possibilité de reclassement dans la collectivité, un licenciement pour inaptitude physique sera prononcé Dans un autre cadre d'emploi - Demande de l'agent Fiche de poste détaillée de l'emploi occupé Fiche de poste détaillée de l'emploi proposé Rapport du médecin de prévention préconisant l'aménagement du poste ainsi que l'avis sur la reprise Copie de toute notification de la CPAM (avis du médecin conseil, notification d'invalidité…) Si l'agent refuse de déposer une demande de reclassement ou s'il n'existe pas de possibilité de reclassement dans la collectivité, un licenciement pour inaptitude physique sera prononcé Questions à poser au Comité Médical départemental : Fait à ____________________________________, le ____________________________ Signature de l'autorité territoriale et cachet Secrétariat du Comité Médical départemental Centre de Gestion de l'Orne - Rue de Gâtel – 61250 Valframbert Tél. 02 33 80 48 19 – E-mail : [email protected]