Clinical Research Nursing at the NIH Clinical Center - HEdS-FR

Qualité et sécurité des soins auprès
des patients hospitalisés atteints d’un
cancer: Perspectives sur l’acuité du
patient et de la dotation en personnel
infirmier
Caitlin W. Brennan, PhD, APRN
National Institutes of Health Clinical Center
Nursing Department
Research and Practice Development Section
Disclosure/Conflict of Interest
• The opinions expressed in this presentation are those
of the author alone and do not necessarily reflect the
views of the Department of Veterans Affairs, National
Institutes of Health, Public Health Service, or
Department of Health and Human Services.
• I have no conflicts of interest to report.
Acknowledgements
Mentors
• Barbara Daly, PhD, RN
• Patricia Higgins, PhD, RN
• Katherine Jones, PhD, RN
• Elizabeth Madigan, PhD,
RN
• Neal Dawson, MD
• David Aron, MD
• Mary Dolansky, PhD, RN
• Gwenyth Wallen, PhD, RN
Collaborators
• Deborah Liedtke, MSN, RN
• Shelly Fiala, RN, BSN
• Terri McNamee, RN, BSN
• Jeffrey van der Meulen,
ND, RN
• Many Registered Nurses
who contributed time,
effort, & expertise to
development & validation
of the Oncology Acuity
Tool
Acknowledgements
Mentors
• Barbara Daly, PhD, RN
• Patricia Higgins, PhD, RN
• Katherine Jones, PhD, RN
• Elizabeth Madigan, PhD,
RN
• Neal Dawson, MD
• David Aron, MD
• Mary Dolansky, PhD, RN
• Gwenyth Wallen, PhD, RN
Collaborators
• Deborah Liedtke, MSN, RN
• Shelly Fiala, RN, BSN
• Terri McNamee, RN, BSN
• Jeffrey van der Meulen,
ND, RN
• Many Registered Nurses
who contributed time,
effort, & expertise to
development & validation
of the Oncology Acuity
Tool
Plan de la présentation
• Mon expérience et mon histoire
– Acuité du patient
– Amélioration de la qualité et sécurité du patient
• Modèles de dotation en personnel infirmier
– Etat de la science
– Facteurs à prendre en considération (p.ex. “nurse staffing
bundle”)
• Qualité étendue et thèmes sécuritaires dans les soins
liés au cancer
–
–
–
–
–
Institute of Medicine
Oncology Nursing Society
National Quality Forum
American Association of Hospice & Palliative Medicine
Hospice & Palliative Nurses Association
Objectifs
• A la fin de la présentation, les participants seront
capables de :
– Définir l’acuité du patient & sa pertinence pour les décisions
sur la dotation en personnel infirmier
– Décrire deux modèles/cadres conceptuels:
• Holzemer’s Outcomes Model for Healthcare Research
and
• The Integrated Framework for a Systems Approach to
Nurse Staffing Research
– Identifier les modèles/approches de dotation en personnel
infirmier et les facteurs importants à considérer pour les
développer
– Lister les priorités-clés des diverses institutions
professionnelles aux Etats-Unis sous l’angle de la qualité
des soins liés au cancer
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland
www.emapsworld.com
Mission du NIH
• Aller à la recherche des connaissances fondamentales
sur la nature et le comportement des systèmes vivants et
de leur application en vue de stimuler la santé, de
rallonger l’existence et de réduire la maladie et les
troubles de santé.
www.nems.nih.gov
NIH Clinical Center
Mission
Le NIH Clinical Center
procure un environnement
idéal pour:
•
•
•
la recherche clinique
les soins des patients
la formation
Vision
• En tant qu’hôpital de
recherche d’Amérique,
nous allons concentrer nos
efforts dans la formation
des chercheurs de cette
journée et dans la
découverte des traitements
et soins de demain
http://clinicalcenter.nih.gov/about/welcome/mission.shtml
National Institutes of Health Clinical Center
www.clinicalcenter.nih.gov
Poste actuel
• Clinical Center Nursing Department (CCND)
– Section de la recherche et du développement de la pratique
• Responsable du Programme pour la gestion des
résultats
– Responsable de l’amélioration de la qualité et des initiatives
sur la sécurité du patient
– Acuité du patient & recherche des résultats
– Infirmière praticienne spécialisée (Nurse Practitioner), unité
douleur et soins palliatifs
• Amélioration des systèmes de soins/de santé
Cleveland, Ohio
1998-2002:
• Programm
e de
Bachelor of
Science in
Nursing
• Infirmière
externe
www.emapsworld.com; www.fpb.case.edu; www.city-data.com
2002: Premier poste d’infirmière à Cleveland, OH
Dotation en personnel &
géographie
•
Hématologie/oncologie/ unite de
transplantation de moelle osseuse
•
Premier modèle infirmier
– Patients primaires, secondaires,
tertiaires
– Continuité
•
Outils d’acuité
•
Rotations de 12 heures et de 8
heures
•
Assistants en soins des patients
ou techniciens, employés de
l’unité
•
Unité en forme de “L” avec trois
“pods”
RN:Rapports patient
• 30 lits
• Journée: 8 à 9 infirmières,
chacune prend en charge
3 à 5 patients
• Soir: 6 à 7 infirmières,
chacune prend en charge
5 à 7 patients
• Nuit: 4 à 5 infirmières,
chacune prend en charge
8 à 9 patients
2003: Deuxième poste d’infirmière à
New York City
http://www.history.com/topics/new-york-city
Unité d’oncologie thoracique
Dotation en personnel &
géographie
RN : Rapports patients
• 60% chirurgical, 40% médical
• 42 lits
• Patients sous ventilation
• Journée: 6 à 7 infirmières,
prolongée
chacune prend en charge
6 à 7 patients, jusqu’à 10
• Dotation en personnel
dans une rotation
– Par numéro de chambre, un peu de
• Nuit: 4 à 5 infirmières,
continuité
chacune prend en charge
– Rotations de 12 heures
8 to 12 patients
– Taux de renouvellement (turnover)
du personnel élevé
• Nouveau responsable
• Pas de système d’acuité; intérêt à
en developper une pour l’unité
ACUITY RATING
Date:________
Room#:_________
1
2
Teaching
Reinforcement
Teaching
Emotional Support
Discharge
Treatments
IV Fluids
Dressing Changes to:
CVC/CT
Foley Care
Isolation Precautions
Preventative Skin Care
1-2 Continuous IVF
Safety
Special
Medications
Fall Precautions
Intermittent Cardiac
IVPB medications
PCA pump monitoring
Epidural
Fever
Mild to Moderate Pain
Sedation
Trach/PEJorG care
Tube Feeds
Stage 1-2 breakdown
Bronchoscopy
CT insertion-Assist
Frequent Incontinence
NGT/CT Care
Confusion/Agitation
Neuro Checks
1:1 Companion
Cardizem Drips
Condition
Changes
PostOperative
Management
CT with air leak
Chest PT
Ambulation with
Equipment
Hypotension
Intractable pain
Actively dying
ICU Transfer in
Vented
Actively Bleeding
Low Urine Output
CT to Emerson
O2 Face Mask
Ambulation with RN
assistance
Telemetry Monitoring
3
Initial or Discharge
Teaching:
New post-op
Newly Diagnosed
New Admit
SQ Injections
Pleurex/Pnuemostat
Diabetic
Stage 3-4 breakdown
Complex dressing:
Eloesser
Pleurodesis
Restraints
Mental Status Changes
Not Accepted ICU
transfer Out
Code
New onset A-fib
Respiratory Distress
Non-Rebreather
TOTAL:________
Score
2004-2010: Graduate School
• Mesure de l’acuité – focalisation sur cette thématique
pour le travail de doctorat
• A commencé la graduate school à New York City
• Retour à Cleveland, Ohio pour terminer la graduate
school à la Case Western Reserve University
– Outil d’acuité validé utilisé dans le premier poste d’infirmière
Analyse du concept
• Modèle des résultats d’Holzemer’s pour la recherche en
soins de santé
Structure
Patient
Sévérité
• psychologique
• physique
Prestataire
(Infirmière)
Intensité
• besoins en soins infirmiers
• charge de travail
• complexité
Processus
Résultats
(Outcomes)
Système
• Définition: l’acuité du patient est une mesure de la sévérité de la maladie des
patients et de l’intensité des soins infirmiers requis au patient.
(Brennan & Daly, 2009; Donabedian, 2003; Holzemer, 1994; Holzemer & Reilly, 1995)
Etude de validation de l’acuité (dissertation)
• Outils d’acuité en oncologie
• 10 domaines
• Indicateurs des soins dans chaque domaine
– 0, 1, 2, or 3 points
• Mesure prospective à chaque rotation
• Score total pour chaque patient, 2 à 14 points
• Score total pour chaque infirmière, 20 à 40 points
– But est pour chaque infirmière d’être à quelques points l’une
de l’autre  charge de travail équilibrée entre infirmières
(Brennan, et al, 2012)
Evaluation psychométrique
• Fiabilité inter-juge
• 3 types de validité
– Au niveau du contenu
– Concurrente
– Prédictive
• Conclusion: globalement, l’OAT a démontré dans
cette population une fiabilité et une validité
suffisantes
(Brennan, et al, 2012; Brennan, et al, 2014)
Acuité du patient & dotation en personnel
infirmier
• Recherche sur la dotation en personnel infirmier
– Focalisation grandissante sur l’évaluation de la demande du
patient pour les soins (Needleman, 2011)
– Mesure de l’acuité du patient est une manière de la faire
• La dotation en personnel infirmier basée sur l’acuité
permet théoriquement une allocation efficace
d’infirmières auprès des patients de l’unité de soins
concernée.
– Offre (RNs) correspond à la demande (acuité patient)
Etat des lieux: dotation en personnel
infirmier
• Travail de séminaire qui a démontré une association
entre la dotation en personnel infirmier et :
– Chutes, escarres, «failure to rescue», infections, etc.
– (Aiken, et al, 2002; Needleman, Buerhaus, et al, 2002)
• Si je suis une administratrice de l’hôpital ou une
responsable des soins, comment puis-je aujourd’hui
prendre des décisions en matière de dotation en
personnel infirmier? L’année prochaine ?
• Que dit la littérature par rapport à mon type d’unité de
soins du patient ou à une population de patients?
Etat des lieux sur les journaux scientifiques
• “Meta-review”  revue des revues
• 29 revues  6 revues systématiques, 23 revues de
littérature
• Résultats: incohérences entre études, résultats non
concluants
– Définition & mesure des variables, devis
– Difficulté à comparer les résultats au travers des études
• Manque de bases implicites et théoriques pour les études
– Rare pour des études pour inclure des facteurs systémiques
• Pas de recommandations claires sur la dotation en
personnel infirmier (guidelines) au niveau de l’unité de
soins
• Besoin de se focaliser sur des processus de soins, sur
des facteurs systémiques & sur le niveau unité de soins
(Brennan, Daly, & Jones, 2013)
Cadre théorique
Construit à partir du modèle des résultats (outcomes) d’Holzemer pour la
recherche en soins de santé…
Structure
Processus
Résultats
Patient
Infirmière
Unité de
soins/Service
Système
• “Integrated Framework for a Systems Approach to Nurse Staffing
Research (IFSANSR)”
• Stratifie les structures, processus, & résultats des soins
• Patient, infirmière, unité de soins, and niveaux des systèmes
(Brennan, Daly, & Jones, 2013)
(Brennan, Daly, & Jones, 2013)
Echantillon du modèle conceptuel (utilisant
IFSANSR)
Structure
Processus
Infection, failure to
rescue
Sévérité de la maladie
Patient
acuité
Infirmière
Unité de soins
Intensité (besoins de
soins infirmiers,
charge de travail,
complexité)
Résultats
modèle
d’affectations des
infirmières basé sur
l’acuité
Vigilance/
Détection des
complications
Travail d’équipe,
collaboration
médecin-RN
Charge de travail
infirmier équilibrée
Capacité à
mobiliser l’équipe
pour intervenir
Niveau unité de soins
• Probabilité qu’un patient chute fut :
– 3 fois plus élevée pour les patients pris en charge par des
infirmières soignant 4 à 6 patients
– 7 fois plus élevée pour les patients pris en charge par des
infirmières soignant 7 patients ou plus
– Comparable à celle des patients pris en charge par des
infirmières soignant 3 patients ou moins.
(Krauss, et al, 2005)
Nurse Staffing “Bundle”
•
Acuité
– Demande du patient pour des soins conceptualisée séparément de la
dotation en personnel infirmier
•
Modèle infirmier des soins
– Soins infirmiers primaires
– Continuité (durée de séjour raccourcie)
•
Localisation géographique de l’unité de soins
•
Facteurs systémiques: par ex., environnement de travail de l’unité de
soins (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index)
– Participation des infirmières aux affaires de l’hôpital
– Fondations en soins infirmiers pour des soins de qualité
– Compétences des Nurse manager, leadership, et soutien des infirmières
– Dotation en personnel/adéquation des ressources
– Relations infirmière-médecin
(Lake, ET, 2002 & 2007)
Modèles de dotation en personnel
infirmier
• Angleterre: National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) guidelines (2014)
– Facteurs patient
• Besoins individuels des soins infirmiers au patient
(acuité/dépendance)
• Autres facteur basés sur l’évaluation holistique (par ex., risque de
détérioration)
– Facteurs service (turnover of patients)
– Facteurs liés à la dotation en personnel infirmier
• Communication avec la famille, autre personnel de soins de santé
• Gestion des équipes infirmières/service
• Mentoring & supervision
• Audits, évaluation du personnel, analyses de la performance
(NICE, 2014)
American Nurses Association
• Recommandation en matière de dotation en
personnel (2014)
–
–
–
–
Reconnaît des cadres de travail uniques, durée de séjour
Acuité/intensité du patient
Personnel qui n’a pas de licence
Tâches, formation accomplie, et formation dans des cadres
de travail spécifiques
– Nombre d’admissions, sorties, transferts
– Agencement de l’unité de soins
– Disponibilité des ressources (personnel d’assistance,
technologie)
(ANA, 2014a & b)
American Nurses Association
• Registered Nurse Staffing Act (federal)
• Lois des Etats d’Amérique
• 3 principales catégories
– Comité de dotation en personnel dirigé par un-e infirmierère
• CT, IL, NV, OH, OR, TX, WA
• MN (chief nursing officer or designee)
– Mandat pour rapports infirmière-patient
• CA
• MA (ICU only)
– Publication des niveaux de dotation en personnel (rapport
public)
• IL, NJ, NY, RI, VT
(ANA, 2014a & b)
Etats avec une législation/réglementation
ANA, 2014b
Nurse Staffing “Bundle” (revisée)
Structure
Patient
•
•
Acuité
Autres facteurs (évaluation holistique)
infirmière
•
Tâches, formation accomplie,
formation, expérience
Processus
•
•
Modèle de soins infirmiers
Soins indirects
•
Communication
•
Mentoring, supervision
•
Gestion
Résultats
•
•
•
Mortalité
Failure to rescue
Morbidité (infection,
embolie pulmonaire)
•
•
•
•
•
•
Burnout
Turnover
Rétention
Satisfaction
Surveillance,
vigilance
Soins qui manquent
Unité de
soins/Service
•
•
•
Agencement
Spécifique aux rotations
Ressources (personnel d’assistance
qui n’a pas de licence; technologie)
•
•
Turnover des patients
Environnement de travail
•
•
Efficacité
Flux
Système
•
•
Spécifique au cadre de travail
Nombre total de personnes
nécessaires
Ratios mandatés
•
Comité décide des
pratiques/politiques
Publication des niveaux de
dotation en personnel
•
Coûts
•
•
Importance de la mesure
• Avant que nurse staffing bundle puisse être testée,
besoin de mesures fiables, valides pour divers
concepts :
–
–
–
–
Acuité, autres facteurs
Soins indirects
Surveillance, vigilance
Soins qui manquent
• De même, besoin de mesures de la qualité & des
résultats en oncologie et en soins palliatifs
Postdoctoral Fellowship: 2010-2013
•
•
•
•
•
Veterans Affairs Quality Scholars Program
Amélioration de la qualité & contenu sur la sécurité du patient
Approche par systèmes
Travail d’équipe interprofessionnelle
Parallèlement, a obtenu un Master of Science in Nursing
degree & a travaillé comme infirmière praticienne spécialisée
– Oncology and Palliative Care Master of Science degree
• Case Western Reserve University, 2011
– A vu des patients en soins palliatifs (20% d’effort, ~1 jour/semaine)
• Comment évaluons-nous la qualité des soins liés au cancer?
www.vaqs.org
Qualité des soins liés au cancer
• Institute of Medicine (IOM)
– “…organisme indépendant, à but non lucratif qui travaille en
dehors du gouvernement pour fournir des conseils non
biaisés et fiables aux décideurs et au public”
– Interdisciplinarité (médecins, infirmières, chercheurs,
pharmaciens, experts en santé publique, partenaires
étrangers, etc.)
– Rapports IOM:
• Thèmes/sujets qui sont opportuns & importants pour les
soins de santé
• Conseils objectifs pour les décideurs, le public
• Basés sur des données probantes (Evidence-based)
• Processus collaboratif
• Consensus des experts
Institute of Medicine Report
• “fournit des soins liés aux cancer de qualité
élevée: va dans une nouvelle direction pour
un système en crise”
– “Les soins liés au cancer ne sont souvent pas centrés sur le
patient, pas accessibles, pas coordonnés, ou pas fondés sur
des données probantes comme ils devraient l’être.”
• Population vieillissante
• Dépendance des proches-aidants de la famille
• Augmentation des coûts en matière de soins &
complexité
• Majorité des diagnostics du cancer, décès &
survivants concernent des adultes plus âgés
Institute of Medicine Report
• Focalisation sur les soins centrés sur le
patient
– Demander les préférences des patients
– Utiliser des outils de prise de décision & aides visuelles
pour planifier les traitements
• Importance de:
– Mesure, indicateurs qualité
– Intégration des concepts des soins palliatifs
dans les soins liés au cancer
(IOM, 2013c)
Institute of Medicine Report
Cadre conceptuel
1. Patients engagés
2. Main d’oeuvre adéquatement dotée en personnel,
formée et coordonnée
3. Soins liés au cancer basés sur des données
probantes
4. A learning health care Information Technology (IT)
system for cancer
5. Transfert des données probantes dans la pratique
clinique, et amélioration de la performance.
6. Accessible, soins liés au cancer abordables
(IOM, 2013c, pg 11)
Institute of Medicine Report
Buts des recommandations
1.
Donner au patient les informations cliniques et en matière de coût.
2.
Soins en fin de vie en adéquation avec les valeurs des patients.
3.
Soins liés au cancer coordonnés, basés sur l’équipe.
4.
Compétences principales pour la main d’oeuvre (“workforce”).
5.
Etendre les données de la recherche sur le cancer à large échelle.
6.
Approfondir les données de la recherche sur le cancer.
7.
Développer un «learning health care IT system” pour le cancer.
8.
Un programme national de rapport qualité pour les soins liés au
cancer.
9.
Réduire les disparités au niveau de l’accès au soins liés au cancer.
10. Améliorer l’accès en termes financier aux soins liés au cancer.
(IOM, 2013c, pg 14)
(IOM, 2013c, pg 18)
Institute of Medicine Report & Resources
• www.iom.edu/qualitycancercare
– Briefing Slides
– Press Release
– Questions for patients with cancer to ask
their care team
– Report Brief
– Videos
(IOM, 2013d)
Oncology Nursing Society (ONS)
• Association professionnelle établie aux Etats-Unis regroupant
les infirmier-ère-s en oncologie
• Plus de 35’000 membres
• “…engagée à promouvoir l’excellence dans les soins infirmiers
en oncologie et le développement des soins liés au cancer.”
• Ressources/bénéfices:
– Formation continue
– Certification
– Politique & plaidoyer
– Réseautage
– Pratique basée sur des données probantes
– Registre d’amélioration de la qualité
https://www.ons.org/about
Oncology Nursing Society (ONS)
• Priorité: améliorer la qualité des soins liés au cancer.
– S’assurer à ce que les mesures prises en matière de qualité
auprès des patients hospitalisés et non hospitalisés aient du
sens, soient pertinentes, et puissent promouvoir la qualité
des soins liés au cancer.
– Identifier les opportunités liées aux homes médicalisés, aux
institutions responsables des soins, et aux autres modèles
émergeant de prestations de soins de santé.
– Participer au National Quality Forum (NQF) Measures
Application Partnership (MAP) pour promouvoir
l’adoption des mesures à prendre qui aient un sens
pour les soins liés au cancer et les patients atteints
d’un cancer.
(https://www.ons.org/advocacy-policy/priorities)
National Quality Forum (NQF)
Measures Application Partnership (MAP)
• NQF: élabore des standards pour la mesure de
différents indicateurs des soins de santé
• MAP: se focalise sur “mesurer ce qui se passe”
• Identifier des lacunes dans la mesure & disponibilité
des mesures à mettre en oeuvre.
– Communication centrée sur la personne
– Qualité de vie et état fonctionnel
– Prise de décision partagée
• Appliquer des mesures dans les institutions qui
fournissent des soins
(NQF, 2015)
Soins palliatifs: Mesurer ce qui se passe
• American Association of Hospice & Palliative
Medicine
• Hospice & Palliative Nurses Association
• Créer un partenariat pour développer des mesures à
prendre en matière de qualité pour les soins palliatifs
et de fin de vie
http://aahpm.org/quality/measuring-what-matters
Conclusion
• Mission en termes de carrière:
– Être un leader dans l’amélioration des systèmes de
soins/santé
– Lier les données et la recherche au chevet du patient
– But d’améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins
fournis dans les hôpitaux
• Être responsable de l’amélioration de la qualité et
prendre des initiatives en matière de recherche
focalisée sur l’étude de l’influence des divers facteurs
des systèmes de soins de santé sur les résultats des
patients.
• Acuité du patient, dotation en personnel infirmier,
processus de soins
• Mesures
• Qualité des soins en oncologie & en soins palliatifs
Références bibliographiques
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Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA, 288, 1987-93.
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deaths in hospitals with different nurse work environments. Medical
Care, 49(12):1047-53.
• ANA, 2014a: http://www.nursingworld.org/nursestaffing
• ANA, 2014b:
http://www.nursingworld.org/MainMenuCategories/PolicyAdvocacy/State/Legislative-Agenda-Reports/StateStaffingPlansRatios
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Journal of Advanced Nursing, 65, 1114-26. Brennan, CW, Dawson, N,
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Nursing Measurement, 20(3), 155-85.
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Journal of Nursing Research, 35, 760-94.
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validating a clinical decision-making tool in the practice environment.
West J Nurs Res, Epub ahead of print 18 June 2014, DOI:
10.1177/0193945914539738.
• Donabedian, A. (2003). An Introduction to Quality Assurance in Health
Care. Oxford: Oxford University Press.
• Holzemer, W. L. & Reilly, C. A. (1995). Variables, variability, and
variations research: Implications for medical informatics. Jrnl Amer
Med Informatics Assoc, 2, 183-90.
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and the Caribbean: A focus on outcomes. Rnl Adv Nurs, 20, 5-12.
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• IOM, 2013c:
http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2013/QualityCancer-Care/qualitycancercare_slides2.pdf
• IOM, 2013d: http://www.iom.edu/Reports/2013/Delivering-HighQuality-Cancer-Care-Charting-a-New-Course-for-a-System-in-Crisis/
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Fischer, I., & Fraser, V. J. (2005). A case-control study of patient,
medication, and care-related risk factors for inpatient falls. Journal of
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Nursing Work Index. Res Nurs Health. 2002; 2:176–188.
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Références bibliographiques
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quality of care in hospitals. N Engl J Med. 346, 1715-22.
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hospital mortality. N Engl J Med. 364(11):1037-45.
• NQF, 2015 links:
– http://www.qualityforum.org/what_we_do.aspx
– http://www.qualityforum.org/setting_priorities/partnership/measure
_applications_partnership.aspx