Île aux pêcheurs - Île de loisirs du Val de Seine

16ème CARP TROPHY
Vendredi 17 au dimanche 19 avril 2015
Île de loisirs du Val de Seine
Chemin du Rouillard 78480 - Verneuil-sur-Seine
Tél. : 01 39 28 16 20 Fax: 01 39 71 18 60
[email protected] – www.valdeseine.iledeloisirs.fr
FICHE D’INSCRIPTION
A retourner avant le mercredi 15 avril 2015
CAPITAINE :
Nom : ________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________
Date de naissance : _____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : ______________________________
Nationalité : ___________________________________________________
Téléphone : ___________________________________________________
E-mail : ______________________________________________________
EQUIPIER : Nom : ________________________________________________________
Prénom : _____________________________________________________
Date de naissance : _____________________________________________
Adresse : _____________________________________________________
Code postal : ______________ Ville : ______________________________
Nationalité : __________________________________________________
Téléphone : ___________________________________________________
E-mail : ______________________________________________________
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Date
Déclarent avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et des conditions de
participation à l’enduro de pêche de la carpe organisé par l’Île de loisirs du Val de
Seine.
Ci-joint règlement de l’inscription de l’équipe.
Règlement en espèces ou par chèque à l’ordre de Régie SMEAG BDL VDS (à joindre
obligatoirement à l’inscription) et à retourner à l’île de loisirs.
Signature du Capitaine
Signature de l’Equipier