Île aux pêcheurs - Île de loisirs du Val de Seine
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Île aux pêcheurs - Île de loisirs du Val de Seine
16ème CARP TROPHY Vendredi 17 au dimanche 19 avril 2015 Île de loisirs du Val de Seine Chemin du Rouillard 78480 - Verneuil-sur-Seine Tél. : 01 39 28 16 20 Fax: 01 39 71 18 60 [email protected] – www.valdeseine.iledeloisirs.fr FICHE D’INSCRIPTION A retourner avant le mercredi 15 avril 2015 CAPITAINE : Nom : ________________________________________________________ Prénom : _____________________________________________________ Date de naissance : _____________________________________________ Adresse : _____________________________________________________ Code postal : ______________ Ville : ______________________________ Nationalité : ___________________________________________________ Téléphone : ___________________________________________________ E-mail : ______________________________________________________ EQUIPIER : Nom : ________________________________________________________ Prénom : _____________________________________________________ Date de naissance : _____________________________________________ Adresse : _____________________________________________________ Code postal : ______________ Ville : ______________________________ Nationalité : __________________________________________________ Téléphone : ___________________________________________________ E-mail : ______________________________________________________ - - Date Déclarent avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et des conditions de participation à l’enduro de pêche de la carpe organisé par l’Île de loisirs du Val de Seine. Ci-joint règlement de l’inscription de l’équipe. Règlement en espèces ou par chèque à l’ordre de Régie SMEAG BDL VDS (à joindre obligatoirement à l’inscription) et à retourner à l’île de loisirs. Signature du Capitaine Signature de l’Equipier