Imprimer le bon d`adhésion - Comité d`histoire du Haut-Pays

ADHESION 2016 – Comité d’Histoire du Haut-Pays
(Partie à conserver)
1 – Informations sur les droits relatifs aux options d’adhésion.
Si je souscris à l’adhésion de type « Option 1 / Option 2 / Option 3 » :
Je recevrai la ou les publications annuelles (Bulletin Historique et/ou Dossiers Généalogiques) en fin
d’année.
Je peux consulter toute la documentation au centre et emprunter jusqu’à 5 ouvrages pour un délai de
3 semaines.
J’ai accès à l’espace « Membre » du forum ainsi qu’à la base « Généadon ».
Je suis éligible pour siéger au conseil d’administration et je peux voter à l’assemblée générale.
Si je souscris à l’adhésion « Simple lecteur / Lycéens & Étudiants / Jeune moins de 18 ans » :
Je peux consulter toute la documentation au centre et emprunter jusqu’à 5 ouvrages pour un délai de
3 semaines.
Je ne reçois pas la revue annuelle et je n’ai pas accès à l’espace « Membre » du forum ni à la base
« Généadon ».
Je ne peux pas siéger au conseil d’administration ni voter à l’assemblée générale.
Centre de Documentation
et de Recherche :
23 rue Jonnart,
62560 Fauquembergues
Ouverture :
jeudi et vendredi 9h-17h,
lundi, mardi, mercredi, sur RDV.
Contact adhésions :
[email protected]
Pour toute information :
 03 21 93 53 00
[email protected]
www.histoirehautpays.com
Pour l’adhésion « Lycéens & Étudiants », un justificatif est requis.
Pour l’adhésion « Jeune moins de 18 ans », un accord parental est requis.
La cotisation 2016 donne droit aux services du Comité jusqu’au 31 mai 2017.
2 – Rappel de l’adhésion choisie
Je, soussigné(e) ………………………………………………………………, choisis l’adhésion de type :
 Option 1 (Bulletin Historique)

 Simple lecteur
Je règle la somme de |______| €
 Option 2 (Dossier Généalogique)

 Lycéen & étudiants
 par chèque bancaire
Fait le : ………………………………………….
 Option 3 (les deux)

 Jeune -18 ans
 en espèces
Avec frais de port 
Cocher la case correspondante
Signature :
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (Partie à découper et à retourner au Comité d’Histoire)
BULLETIN D’ADHESION 2016 – Comité d’Histoire du Haut-Pays
Coupon à joindre à votre règlement (chèque à libeller à l’ordre du Comité d’Histoire du Haut-Pays)
et à envoyer au : Comité d’Histoire du Haut-Pays, 23, rue Jonnart, 62560-Fauquembergues.
NOM Prénom : …...................................................................................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
………………………………………………… ....................................................................................................
Téléphone : .................................................... Mail : ............................................................................................
ADHESION AVEC REVUE
Option 1 (Bulletin historique 2016)
Option 2 (Dossiers généalogiques 2016)
Option 3 (les deux publications)
ADHESION SANS REVUE
Cotisation
10 € 
10 € 
6€
Simple lecteur
Lycéen & étudiants
Jeune moins de 18 ans
Je règle la somme de |______| €
Cotisation sans frais de port
25 € 
25 € 
44 € 
Cocher la case correspondante
 par chèque bancaire
Fait le : ………………………………………….
 en espèces
Signature :
Cotisation avec frais de port
29,50 € 
29,50 € 
50 € 
Cocher la case correspondante