DEMANDE D`ADHESION A L`ASCEE 86

DEMANDE D'ADHESION A L'ASCE 86
ANNEE 2017
A retourner , accompagnée d'un chèque de 14 € à
l'ordre de l'ASCE 86
à : Catherine DRASIN - DREAL/CPCM
 : 05.49.61.61.40
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse personnelle
Service/Cellule
Téléphone
professionnel
Adresse
électronique
Agent en activité
Situation Agent en retraite
Conjoint d'agent
professionnelle Enfant d'agent
Membre extérieur
Nom et Prénom
Conjoint ou concubin
Date de
naissance
Enfant de
l'adhérent
(O/N)
Enfants à charge
- 25 ans
L'adhésion est valable jusqu'au 31 décembre 2017
Date et signature :

Je n'accepte pas que ma photographie ou celles des membres de ma famille soient publiées
dans les différents rapport d'activités réalisés par l'ASCE