DEMANDE D`AGREMENT DE VIN DE PAYS

Déclaration d’intention de changement
de Dénomination
Identité opérateur (nom ou raison sociale) ................... ......................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................
 : ...........................................Fax : ...........................................Courriel : .........................................................
N° immatriculation CVI
N° SIRET
Déclare vouloir procéder au changement de IGP…………………………………………………(IGP mentionnée sur
la déclaration de revendication du vinificateur ou IGP dont bénéficiait le vin en vrac lors de l’achat ) EN
 IGP ………………………………….
Ou  Vin sans IG avec mention du cépage ou  Vin sans IG sans mention du cépage (cocher la case
correspondante)
Identification des lots
(contenants, le cas échéant
millésime et cépage)
Couleur
1=rouge
2=rosé
3=blanc
Volume
concerné
Observations
L’opérateur atteste de l’exactitude des renseignements reportés sur la présente déclaration. Il s’engage à
faire une nouvelle déclaration s’il modifie le ou les lots avant transaction ou conditionnement.
Date de mise en œuvre (transaction ou conditionnement) prévue : ……/……../………
Date de dépôt de déclaration : ……/……../……
Signature de l’opérateur :
Cadre réservé au contrôle
 O.C.
/
 O.I.
/  O.D.G.
Date de réception : ……/……../……..
Référence si contrôle antérieur : ……………………
Déclenchement du contrôle
Externe
Date :
Interne
Date :
Référence suivi contrôle : …………………………..
A RETOURNER AU :
Syndicat des Vignerons du Var Antenne de Brignoles
15, avenue du Maréchal Foch 83170 BRIGNOLES
Tel : 04 94 59 13 58 Fax : 04 94 59 25 20
[email protected]