Spécificités du Diabète chez l`enfant et l`adolescent

Spécificités du Diabète chez l’enfant et l’adolescent Pourquoi une prise en charge spécifique pédiatrique? Dr Denis LECOMTE DIAPASON36 – 02 février 2012 – MSA Châteauroux Les types de diabète Type I Type II AppariOon soudaine Sujet de moins de 40 ans AppariOon progressive Sujets de plus de 40 ans Perte de poids malgré un appéOt normal Surcharge pondérale Polyurie Polydipsie FaOgue Symptômes rares, souvent inexistants Découverte lors d’un examen de rouOne ou lors d’une intervenOon. Pas de complicaOons lors de la découverte Insulino-­‐sécréOon réduite à nulle Souvent des complicaOons avant le diagnosOc Insulino-­‐sécréOon variable Cétose Pas de coma acido-­‐cétosique Peu héréditaire Hérédité importante Traitement : insuline et alimentaOon Traitement : exercice physique, alimentaOon, médicaments , insuline. Origine immunologique DestrucOon des cellules bêta Insulino-­‐résistance Prévalence : 0,3 % Prévalence : 3 à 5 % Diabète chez l’enfant •  Il s’agit dans la très grande majorité des cas (95%) d’un diabète de type 1 (diminuOon puis arrêt de la sécréOon d’insuline par destrucOon des cellules pancréaOques productrices ) contrairement au diabète « gras » de type 2 de l’adulte •  Tous diabètes et âges confondus, le type 2 est 4 fois plus fréquent que le type 1 Mécanisme
Diabète chez l’enfant •  On observe actuellement une augmenta(on de fréquence de survenue de diabète de type 1, surtout chez l’enfant de moins de 4 ans, sans que l’on y ait apporté une explica(on. •  Une piste : l’augmentaOon des enfants en surpoids , ce qui amènerait une révélaOon plus précoce Le diagnosOc du DID •  Pour affirmer le diagnosOc, il faut s’assurer de: -­‐ la baisse de l’insulinosécréOon (C-­‐pepOde, insulinémie, Hb A1C, fructosamine) -­‐ la présence des anOcorps dirigés contre les cellules des îlots de Langerhans: Ac anO-­‐GAD, Ac anO-­‐
insuline, Ac anO-­‐îlots, Ac anO IA2. A doser dès la découverte. S’ils sont négaOfs, il faut savoir répéter les dosages (plus souvent abaissés chez le très jeune enfant, chez qui la lune de miel est souvent plus longue) 1 fois/an, mais cela peut aussi correspondre à un diabète MODY Diabète MODY 2: holter glycémique (peOte sœur de Paul) Diabète de type 2 •  Un peu moins rares chez le grand enfant en raison de l’augmentaOon de la fréquence de l’obésité Prise en charge (cf recommandaOons de la HAS) •  IniOalement elle nécessite toujours une hospitalisaOon qui a plusieurs objecOfs: -­‐traiter une acidocétose en urgence: l’enfant arrive parfois très déshydraté, parfois comateux -­‐  débuter l’insulinothérapie en même temps -­‐ apporter à l’enfant et sa famille toutes les informaOons permejant une reprise rapide Le traitement (toujours par voie injectable): les injecOons mulOples •  Les mulO injecOons sont effectuées au moment des repas au moyen de stylos injectables •  Les tailles des aiguilles sont adaptées à tous les âges et toutes les textures de peau. Les différents types d’insulines SécréOon normale d’insuline Insulinémie
Sécrétion pulsatile toutes les 10 à 14
minutes1, en fonction de la glycémie.
Petit-déjeuner
Dîner
Coucher
Adapted from 1. Marchetti, P, et al. Diabetes, Vol 43, p. 827-839, June 1994. Schematic representation only
Traitement intensif: le schéma basal-­‐bolus Analogue lent
Analogue rapide
Petit-déjeuner
Déjeuner
Dîner
Coucher
La thérapie par pompe Analogue rapide
Déjeuner
Dîner
Déjeuner
Petit-déjeuner
Dîner
Pompe à insuline •  Les pompes sont plus adaptées chez les très jeunes enfants: pas de mulO-­‐injecOons, possibilités de débits de base très faibles, nouveautés technologiques permejant de dépister une hypoglycémie (alarme déclenchée en dessous d’un seuil) ou une hyperglycémie (pouvant révéler un cathéter bouché) Pompe à insuline •  Grande disparité des habitudes (cf Bruxelles) selon chaque région et chaque centre •  En France, il y une plus grande proporOon d’enfants que d’adultes mis sous pompe Pompe à insuline •  Elle nécessite un surcroît de formaOon pour les familles: ceci est intégré lors de la découverte •  Mais l’acceptaOon est meilleure chez les enfants •  Actuellement pour 4 enfants chez qui on découvre un diabète, 3 seront mis sous pompe: c’est plus que chez les adultes. Pompe à insuline •  Sur le plan praOque , le matériel et l’intendance sont assurés par un prestataire de service (vitalaire, locapharm, nestlé…) •  ils ont un contrat à respecter: intervenOon 24h/24 •  Sur le plan médical, le médecin qui a placé l’enfant sous pompe doit être joignable (ou un membre compétent de son équipe): n° de tél portable personnel La diétéOque •  Les recommandaOons sont EXACTEMENT les même que pour un enfant non diabéOque: recommandaOons du PNNS sur site du gouvernement •  Il faut bien sûr insister sur l’importance de quanOfier les apports en sucres complexes (lents) pour adapter les insulines des repas •  Mais il faut se méfier des prises de poids et des risques de surpoids quand les autres nutriments passent au 2e plan: le surpoids est plus fréquent chez les enfants DID que dans la populaOon générale Le retour au domicile •  Parfois, c’est le moment où il y a prise de conscience de la pérennité de la prise en charge par l’enfant ou par ses parents et cela peut déboucher sur la dépression, ou la négaOon du problème (recours aux médecines parallèles, rebouteux…) pour entretenir un faux espoir. La famille n’a « pas fait son deuil » de l’enfant sans diabète. Il faut parfois recourir à une aide psychologique. Le suivi: l’Hb glyquée A1C. •  Chez le très jeune enfant, l’objecOf est moins de(hypos nocturnes); après 5 ans, moins de 7,5%. Le suivi •  L’Hb A1c: 4 à 6 fois/an. •  Le carnet ++++: habituer l’enfant à noter lui-­‐même ses glycémies, ses doses, à uOliser un code couleur pour hypo-­‐ ou hyper, •  Logiciels des lecteurs. •  Les bandelejes urinaires (difficiles à faire respecter!). •  Les consultaOons pluridisciplinaires: médecin: pédiatre ou endocrinologue (1 fois /2mois, « infirmières techniciennes », diétéOcienne, ophtalmologiste (1 fois /an…) Suivi (suite) •  Surveillance du poids+++ •  Une fois/an: examen ophtalmologique (fond d’œil ...), microalbuminurie de 24h •  D o s a ge d es Ac a n O g l i a d i n e, d es Ac a n O microsomiaux, de la TSH « régulièrement »: associaOon fréquente de thyroïdite de Hashimoto, de maladie coeliaque (problème: pas pris en charge par la CPAM) en externe A l’école •  Avant 6 ans , les enfants ne sont pas autonomes: pour la surveillance quoOdienne, il peut être précieux qu’un enseignant accepte de faire les contrôles glycémiques, mais il n’est pas de leur compétence de l’interpréter •  Les parents doivent demander la tenue et la rédacOon du PAI, prévoyant les situaOons d’urgence, l’endroit où est stocké le glucagène…. A l’école: le PAI PAI •  Il peut inclure des passages infirmiers du secteur libéral à heures fixes pour aide et contrôle des glycémies et bolus des repas. L’étude DCCT 15
RISQUE RELATIF
13
Retino
42% des patients
Type 1 en France
11
Nephro
9
7 Recommandations
ALFEDIAM
Neuro
5
Microalb
3
1
6
7
8
9
10
11
12
HbA1c en %
HbA1c
Adapté de DCCT Research Group: N England Journal of Medicine. 1993;329:977-986.
Le « vaccin » •  Des essais sont en cours pour une immunothérapie par injecOons d’anOcorps GAD: les résultats ne sont pas encore connus mais les résultats sont décevants •  L’espoir d’une simplificaOon se porte sur le pancréas arOficiel portable Diabète chez l’enfant: éducaOon thérapeuOque •  L’éducaOon thérapeuOque va impliquer: -­‐  l’enfant, à qui va être délivré un programme adapté à son âge, et -­‐  ses parents, visant à les rendre autonomes vis-­‐à-­‐vis de la maladie L’éducaOon thérapeuOque •  Elle commence dès la découverte du diabète lors de l’hospitalisaOon (en moyenne une semaine)par la remise d’un document qui réunit toutes les connaissances de base: théoriques, diétéOques et praOques. •  L’observaOon permet d’établir le diagnos(c éduca(f tenant compte des capacités spécifiques de chaque enfant (ou de ses difficultés, par exemple dyslexie, déficit d‘ajenOon…) en vue de proposer un programme d’éducaOon ultérieurement dans des ateliers. OrganisaOon de l’éducaOon thérapeuOque •  Le programme fait le tour des connaissances indispensables et comprend 4 séances d’une ½ journée chacune. Le Mercredi est le jour retenu. Les séances se déroulent à l’hôpital. •  Chaque séance comporte 3 ou 4 ateliers: le plus souvent 1 atelier praOque, un atelier diétéOque, et un atelier théorique animés r e s p e c O v e m e n t p a r u n e i n fi r m i è r e d’éducaOon, une diétéOcienne et un médecin •  Lors des séances , il y a présence d’un ou des parents et parfois d’un autre membre de la famille •  Les enfants sont regroupés par classes d’âge A l’adolescence •  Les besoins en insuline sont très importants (en raison d’une insulino-­‐
résistance transitoire): •  en moyenne: 1,5 U/kg/j alors que pour l’enfant, il n’y a besoin que de 1 U/kg/j La transiOon •  Les échanges entre secteurs adultes et pédiatriques se mulOplient: les points de vue sont très complémentaires, mais cela suppose chez l’adulte une autonomie qui paraît peu évidente très souvent chez l’adolescent •  En milieu pédiatrique, peut-­‐être les enfants sont-­‐ils trop « cocoonés »? Quand passer le relais au secteur adulte? •  Chaque fois que cela est possible, il faut préparer ceje Transi(on soit par une consultaOon commune ou alternée soit par un courrier synthéOque. •  C’est soit le choix de l’enfant, soit l’âge de la majorité, ou un déménagement….