Variations des taux d`appendicite avec péritonite ou abcès

Transcription

Variations des taux d’appendicite avec péritonite
ou abcès péritonéal dans le contexte de la
réorganisation de la santé de Montréal-Centre
Septembre 2003
Pierre Tousignant, M.D., M.S.c.
Raynald Pineault, M.D., Ph.D.
Serge Dubé, M.D., MS.c.
James Hanley, Ph.D.
Danielle Larouche, M.S.c.
Martine Remondin, M.S.c.
Jean Gratton, M.S.
Partenaires décideurs :
Richard Lessard
Financement fourni par :
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Fonds de la recherche en santé du Québec
Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre
Centre de recherche du Centre Hospitalier Universitaire de Montréal
Chercheur principal :
Pierre Tousignant
Médecin conseil, Direction de la santé publique
RRSSS de Montréal-Centre
1301, rue Sherbrooke est
Montréal (Québec) H2L 1M3
Téléphone : (514) 528-2400, poste 3569
Télécopieur : (514) 528-2512
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Variations des taux d’appendicite avec péritonite
ou abcès péritonéal dans le contexte de la
réorganisation de la santé de Montréal-Centre
Pierre Tousignant 1, 2, 3
Raynald Pineault 1, 2, 4
Serge Dubé 5
James Hanley 6
Danielle Larouche 7, 8
Martine Remondin 7
Jean Gratton 1
1
Direction de la santé publique de Montréal-Centre
Institut national de santé publique
3
Départements d’épidémiologie et de médecine, Université McGill
4
Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, Université de Montréal
5
Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal
6
Departments of Epidemiology and Biostatistics and of Occupational Health, McGill University
7
Unité de recherche évaluative, Centre de recherche, Centre Hospitalier Universitaire de Montréal
8
Centre de recherche Hôpital Charles LeMoyne
2
Remerciements :
Nous tenons d’abord à exprimer tout particulièrement notre gratitude aux directeurs des services
professionnels et aux directeurs des départements de chirurgie, d’anesthésie et des urgences. Ils ont
généreusement donné leur accord à la réalisation du projet et leur temps pour participer aux entrevues.
Cette recherche n’aurait pas été possible sans leur précieuse collaboration.
Plusieurs personnes ont contribué à un moment ou l’autre à nos travaux à titre de membre de notre comité
consultatif. Ces personnes sont : Dr. Richard Lessard, directeur de la santé publique de Montréal-Centre;
M. Mike Benigeri, directeur de l’évaluation, Régie régionale de la santé et des services sociaux de
Montréal-Centre, Dr. Hélène Flageole, chirurgienne, Hôpital de Montréal pour enfants; Mme Marie
Demers, épidémiologiste, ministère de la Santé et des Services sociaux; Dr. Salam Yazbeck, chef du
service de chirurgie, Hôpital Sainte-Justine; Dr. Richard Ratelle, chirurgien, CHUM St-Luc; Dr. Louis
Dufresne, alors directeur des services professionnels du CHUM; Dr. Majib Khouri, chef de chirurgie,
Hôpital Jean-Talon; Dr. Pierre Masson, directeur des affaires médicales et universitaires, Régie régionale
de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre; Dr. Alain Vadeboncoeur, Spécialiste en médecine
d’urgence, Institut de cardiologie; Dr. Michel Garner, chef du service des urgences, Hôpital Sacré-Cœur.
Nous les remercions de leur précieux conseils et de leurs suggestions.
Nous avons aussi bénéficié de l’expertise du Dr. José Ferreria, pathologiste à l’Hôpital MaisonneuveRosemont, et de Mme Suzanne Brosseau, archiviste médicale. Cette dernière a révisé les dossiers médicaux
des patients dans quatorze hôpitaux de Montréal. Son travail a été rendu possible grâce à la collaboration
des archivistes de ces hôpitaux. Nous les en remercions grandement.
Finalement, nous remercions le Dr. Nadine Sicard, résidente en santé communautaire. Elle a participé aux
activités du comité consultatif et collaboré à l’analyse et à l’interprétation des résultats.
Table des matières
Principales implications pour les décideurs................................................. i
Sommaire .................................................................................................... ii
Le contexte...................................................................................................1
Les implications ...........................................................................................2
L’approche ...................................................................................................3
Sources des données ........................................................................4
Participants......................................................................................4
Taux de réponse ...............................................................................4
Confidentialité..................................................................................5
Variables ..........................................................................................5
Techniques d’analyses .................................................................................8
Les résultats ...............................................................................................10
Recherche plus approfondie.......................................................................23
Références et bibliographie........................................................................24
Principales implications pour les décideurs
La restructuration du système de santé et la réduction des ressources humaines
pertinentes pour le traitement des appendicites aiguës coïncident avec une augmentation
constante du taux de péritonite et une variation importante de ces taux entre les hôpitaux.
L’étude cherche à déterminer si le changement dans l’accessibilité aux soins et services
de santé a pu entraîner une augmentation des taux de péritonite ou d’abcès péritonéal
ainsi que des variations temporelles et inter-hospitalières de ces taux.
L’étude montre que :

Malgré des transformations significatives touchant les ressources humaines
pertinentes et l’amélioration du plateau technique pour le diagnostic, le taux de
péritonite chez les cas d’appendicite aiguë demeure inchangé entre 1993 à 1999,
et des variations importantes (de 8 % à 31 %) persistent entre les hôpitaux.

Les facteurs associés à un taux de péritonite élevé sont les délais, les volumes
d’activité élevés et le rapport de ces volumes avec les ressources disponibles (les
pressions).

Le délai pré-hospitalier est nettement associé à un taux de péritonite élevé.
Lorsque le patient fait appel au réseau de santé avant son arrivée à l’urgence, ce
délai est plus long et la fréquence de l’appendicite augmente chez les adultes. Le
diagnostic de l’appendicite est difficile à poser et se fait largement à partir du
raisonnement clinique. Les médecins du réseau de santé devraient donc garder à
l’esprit la possibilité de ce diagnostic lorsqu’ils voient des patients adultes.

Plus les taux de péritonite sont élevés, plus l’attente est courte à l’urgence. Ceci
pourrait s’expliquer par des patients qui deviennent prioritaires pour l’opération
lorsqu’ils développent une péritonite – une interprétation plausible car plus de
75 % des cas d’appendicite aiguë attendent plus longtemps que la norme clinique
de 6 heures avant d’être opérés.

Le système en est rendu à ne pouvoir répondre rapidement qu’aux cas les plus
urgents : les délais entre le départ de l’urgence et l’opération (médiane de 55
minutes avec une attente de plus de 5 heures dans 25 % des cas) suggèrent un
problème d’accès aux salles d’opération.

Les décideurs qui veulent utiliser les banques de données administratives comme
source d’information valide pour la prise de décision, surtout dans un contexte
d’analyse de performance ou d’allocation de ressources, doivent porter une
attention particulière à l’imprécision de la codification des diagnostics dans les
hôpitaux.
i
Sommaire
Le contexte
Cette étude a été entreprise après avoir observé une augmentation constante du taux de
péritonite et une grande variation de ces taux entre hôpitaux, à partir des statistiques
tirées des banques de données sur les hospitalisations à Montréal. Ces augmentations
coïncident avec des changements importants dans l’organisation des services de santé
(fermetures d’hôpitaux, virage ambulatoire) et dans la disponibilité d’un plateau
technique (échographie et scan).
Le but de l’étude est de comprendre comment un changement possible dans
l’accessibilité aux soins et services de santé a pu entraîner une augmentation des taux de
péritonite ou d’abcès péritonéal ainsi que des variations temporelles et inter-hospitalières
de ces taux. Les facteurs étudiés sont des éléments de la reconfiguration qui pourraient
influencer soit les délais à cause de la disponibilité des ressources, soit le processus
clinique menant au diagnostic.
L’importance du problème tient largement à ses conséquences. La présence de péritonite
ou d’abcès péritonéal entraîne une hausse significative de la mortalité intrahospitalière
mais plus encore de la morbidité. Elle entraîne également une prolongation du séjour
hospitalier, une augmentation des coûts hospitaliers et une perte du temps de travail chez
le patient ou le parent.
Les délais
La recherche a examiné comment les délais pré-hospitaliers et hospitaliers – deux
facteurs qui jouent un rôle intermédiaire entre les caractéristiques des patients et les
caractéristiques du système de santé – contribuent à la production de complications
comme la péritonite.
Autant dans les résultats que dans la recension des écrits, le délai pré-hospitalier
(médiane de 24 heures) est nettement associé à un taux de péritonite élevé. Ce délai est
plus long lorsqu’il y a consultation médicale dans les jours précédant l’arrivée à l’urgence
(83,2 % des patients consultant un médecin ont un délai plus long que la valeur médiane).
Toutefois, plus courte est la période passée à l’urgence, plus les taux de péritonite sont
élevés. Ceci pourrait s’expliquer parce que les patients ne deviennent prioritaires pour
l’opération que lorsqu’ils développent une péritonite. Une telle interprétation est d’autant
ii
plus plausible que 75 % des cas d’appendicite aiguë attendent plus longtemps que la
norme clinique de six heures avant d’être opérés (la médiane du délai hospitalier total est
de 12,2 heures). Ces résultats suggèrent que le système en est rendu à ne pouvoir
répondre rapidement qu’aux cas les plus urgents.
Facteurs de variations inter-hospitalières
L’analyse a également cherché à déterminer comment les caractéristiques des hôpitaux
contribuent au taux de péritonite. Globalement, les hôpitaux avec des volumes d’activité
élevés tendent à avoir des taux de péritonite élevés. Lorsque le volume élevé est mis en
rapport avec les ressources disponibles (les pressions exercées sur les ressources), les
résultats diffèrent : si les taux de péritonite augmentent lorsque le niveau de pression
passe de faible à moyen, il baisse lorsque le niveau de pression passe de moyen à élevé.
Ces facteurs n’expliquent toutefois pas toutes les différences entre les hôpitaux. Des
variations significatives dans le taux de péritonite (de 8,5 % à 31,3 %) persistent entre les
hôpitaux même après avoir pris en compte ces facteurs. Ces résultats laissent entrevoir la
contribution d’autres facteurs organisationnels ou humains qui peuvent atténuer l’effet du
niveau de pression élevé (p. ex. critère pour la priorité d’accès à la salle d’opération,
relations interpersonnelles et interprofessionnelles, incitatifs financiers, grande
disponibilité des ressources opératoires pour répondre aux urgences).
Incidence chez les patients adultes
L’appendicite aiguë n’est plus une maladie que l’on retrouve seulement chez les jeunes :
plus de 70 % des cas sont chez des adultes et la fréquence, à l’intérieur de ce groupe,
augmente au cours de la période d’observation. De plus, à mesure que l’âge augmente, le
taux de péritonite qui y est associé augmente pour atteindre un niveau aussi élevé que
chez les très jeunes enfants. Compte tenu du fait que les personnes âgées ont tendance à
consulter davantage avant de se présenter à l’urgence et que les contacts avec le réseau de
santé sont associés à des délais plus longs, les médecins du réseau devraient avoir en tête
la possibilité d’appendicite aiguë au moment d’établir leur diagnostic chez les adultes et
les personnes âgées. Ceci est d’autant plus important que ce diagnostic est difficile à
poser et se fait largement à partir du raisonnement clinique.
iii
Validité des données administratives
L’étude a utilisé les données provenant des banques de données pour la période entre
avril 1993 et mars 1999. Elle a aussi comporté une analyse des dossiers d’un échantillon
de patients pour la dernière année financière de cette période et recueilli de l’information
de personnes clés (directeurs de services professionnels, directeurs des urgences,
directeurs des services d’anesthésie et de chirurgie des 14 principaux hôpitaux de
Montréal).
L’information obtenue des personnes clés a démontré qu’il y a bien eu des
transformations dans le réseau de la santé et que ces transformations ont entraîné une
réduction des ressources humaines pertinentes pour le traitement des appendicites aiguës
(services d’urgence, services d’anesthésie, services de chirurgie).
L’analyse de dossiers d’un échantillon de patients identifiés à partir des banques de
données a permis à une archiviste de coder tous leurs diagnostics à partir des
informations cliniques disponibles (notes cliniques, rapport du chirurgien et rapport de
pathologie). Les codes des banques de données et ceux tirés des dossiers ont ensuite été
comparés. De fréquents désaccords entre les archivistes des hôpitaux et l’archiviste de
l’étude sont apparus. En outre, leur fréquence varie grandement d’un hôpital à l’autre,
suffisamment pour invalider toute conclusion tirée d’une analyse faite à partir des seules
banques de données (taux de désaccord entre les archivistes des hôpitaux et celle de
l’étude variant de 2,4 % à 61,5 %).
Alors qu’on s’attendait à une augmentation des taux de péritonite à partir des données
préliminaires, les taux des banques de données (corrigés avec l’aide d’un facteur de
correction pour les erreurs de codification observées en 1998-1999 et ajustés pour
comparer des patients semblables en regard de l’âge, du sexe, de la comorbidité et du
niveau socioéconomique) demeurent inchangés au cours des années 1993 à 1999 (entre
14,0 et 20,0 %). Dans un contexte où il y a eu une amélioration des capacités techniques
pour soutenir le diagnostic de l’appendicite, ce résultat suggère que l’appendicite aiguë
demeure un défi sur le plan du diagnostic, défi à relever à l’aide de l’examen et du
raisonnement cliniques.
iv
Le contexte
En 1995, tout le réseau de la santé au Québec faisait l’objet d’une reconfiguration1 majeure.
Pour l’évaluation de l’impact des transformations apportées au système de santé, nous nous
sommes inspirés de l’approche de Rutstein (1) qui a identifié des morbidités et des causes de
mortalité pouvant être évitées lorsque des soins de qualité sont dispensés. Ces « cas
révélateurs » indiquent que quelque chose cloche et mérite une investigation plus poussée.
L’une des conditions médicales retenues comme « cas révélateur » est l’appendicite avec
péritonite ou abcès péritonéal. En effet, le taux de péritonite ou d’abcès péritonéal sert d'index de
la qualité des soins car le délai pour une chirurgie influe sur l'incidence des péritonites (2,3,4) et
une portion de ce délai pourrait être évitable. Ainsi un délai de 24 à 37 heures depuis l’apparition
des symptômes jusqu’à la chirurgie constituerait une frontière au-delà de laquelle l’incidence de
péritonite ou d’abcès péritonéal atteindrait 20 % – sans distinction pour l’âge des patients – (2,5),
40 % chez les personnes âgées (6) et varierait de 30 % à 74 % chez les enfants (7,8). Dans un
échantillon d’enfants de moins de sept ans dont la durée des symptômes était supérieure à 48
heures, l’incidence s’élevait même à 98 % (9).
Dans la région de Montréal-Centre, on remarque des variations importantes des taux de
péritonite ou d’abcès péritonéal (diagnostic principal, code CIM-9 : 540.0 = péritonite, code
CIM-9 : 540.1 = abcès péritonéal). Entre 1993-1994 et 1997-1998, selon les banques de données
sur les hospitalisations, le taux de péritonite ou d’abcès péritonéal a augmenté annuellement dans
la population de Montréal-Centre. Par ailleurs, l’observation de la proportion de péritonite ou
d’abcès péritonéal (diagnostic principal, codes CIM-9 : 540.0 et 540.1) révèle des variations
inter-hospitalières marquées. En 1997-1998, un hôpital avait un taux de péritonite de 27 % par
rapport à 89 % dans un autre (sans correction ou ajustement).
Le but de la présente étude est de comprendre comment un changement possible dans
l’accessibilité aux soins et services de santé a pu entraîner une augmentation des taux de
1La
reconfiguration est entendue ici comme une redéfinition et une réorganisation des services et des soins de santé,
ce qui implique une réaffectation des ressources tant humaines, matérielles que financières dans l’ensemble des
établissements de santé (centres hospitaliers, CLSC, etc.).
1
péritonite ou d’abcès péritonéal et des variations temporelles et inter-hospitalières de ces taux.
Les facteurs étudiés sont des éléments de la reconfiguration qui pourraient influencer soit les
délais à cause de la disponibilité des ressources qui a diminué, soit le processus clinique menant
au diagnostic (raisonnement clinique plus important que la disponibilité de technologies) (10,
11).
L’importance du problème tient largement à ses conséquences. La présence de péritonite ou
d’abcès péritonéal entraîne une hausse significative de la mortalité intrahospitalière (12) mais
plus encore de la morbidité (13,14,15,16,17,18). À cela s’ajoutent une prolongation du séjour
hospitalier (12,14,16,17,19,20), une augmentation des coûts hospitaliers (19), une perte du temps
de travail chez le patient ou le parent. Aussi la séquence des événements contribuant aux
péritonites mérite-t-elle qu’on s’y attarde.
Les implications
Implications pour les décideurs : Malgré des transformations significatives touchant les
ressources pertinentes et malgré l’amélioration du plateau technique pour le diagnostic et
l’utilisation fréquente d’antibiotiques plus puissants, le taux de péritonite demeure inchangé entre
1993 à 1999. Des différences importantes persistent entre hôpitaux (de 8 % à 31 %) même en
contrôlant l’âge, le sexe, la co-morbidité et le niveau socioéconomique.
Les facteurs associés à un taux de péritonite élevé sont les délais, les volumes d’activité élevés,
le rapport de ces volumes avec les ressources disponibles (les pressions).
Les décideurs qui veulent utiliser les banques de données administratives comme source
d’information valide pour la prise de décision surtout dans un contexte d’analyse de performance
ou d’allocation de ressources, doivent porter une attention particulière à la standardisation du
processus de codification des diagnostics dans les hôpitaux.
Implications pour les cliniciens et les milieux de formation : Le délai pré-hospitalier est
nettement associé à un taux de péritonite élevé, ce délai est plus long lorsqu’il y a contact avec le
réseau de santé avant l’arrivée à l’urgence et la fréquence de l’appendicite augmente chez les
2
adultes. Les médecins doivent donc garder à l’esprit la possibilité de ce diagnostic chez les
adultes et se rappeler qu’il demeure difficile à poser et qu’il repose largement sur le
raisonnement clinique. Les milieux de formation doivent aussi tenir compte de ces éléments dans
la préparation de leur programme.
Implications pour les cliniciens et les gestionnaires d'hôpitaux : Le temps passé à l’urgence est
inversement lié au taux de péritonite, probablement parce que les patients ne deviennent
prioritaires pour l’opération que lorsqu’ils développent une péritonite, surtout que plus de 75 %
des cas d’appendicite aiguë attendent plus de 6 heures avant d’être opérés. Ces observations
suggèrent que, dans la négociation de l’accès à la salle d’opération, le délai n’est pas un
argument suffisant : le système en est rendu à ne gérer que les cas très urgents. Les délais après
le départ de l’urgence suggèrent un problème d’accès aux salles d’opération.
L’approche
Objectifs : Notre étude avait les quatre objectifs suivants :
1. Regarder les changements dans les taux de péritonite ou d’abcès péritonéal chez les
patients traités à Montréal-Centre pour une appendicite aiguë entre 1993 et 1999.
2. Identifier les facteurs qui contribuent à différencier les taux de péritonite ou d’abcès
péritonéal entre les hôpitaux et préciser si ces facteurs ont changé entre 1993 et
1999.
3. Établir le lien entre les appendicites avec péritonite ou abcès péritonéal et les délais
préhospitaliers et hospitaliers.
4. Établir jusqu’à quel point les caractéristiques des patients et les facteurs
organisationnels intrahospitaliers et extrahospitaliers peuvent expliquer les
différences dans les délais entre patients.
Ces objectifs peuvent être regroupés en deux parties. La Partie I est descriptive et analytique et
répond aux objectifs 1 et 2; la partie Partie II est analytique et explicative et répond aux objectifs
3 et 4.
3
Sources des données
Pour la Partie I, nous avons utilisé l’information provenant des banques de données MedEcho et
RAMQ et l’information provenant d’entrevues avec les personnes clés des hôpitaux étudiés.
Pour la Partie II , à l’information déjà disponible, nous avons ajouté celle provenant des dossiers
des patients.
Participants
L’identification des participants a commencé par l’identification des hôpitaux de MontréalCentre qui ont fait plus de 50 appendicectomies par année entre avril 1993 et mars 1999. Il y en
avait 14 : 12 pour adultes et 2 pour enfants. Pour la partie I de l’étude, nous avons retenu tous les
cas avec diagnostic principal d’appendicite aiguë dans le fichier MedEcho (diagnostic principal
dont le code CIM-9 = 540.0, 540.1, 540.9, 541.9, 542.9, 543.0, 543.9) dans les hôpitaux de
Montréal-Centre sélectionnés. Pour la partie II, nous avons concentré notre attention sur les
patients de la partie I hospitalisés dans la dernière année de la période d’observation (année
financière 1998-1999). Pour les 6 hôpitaux où plus de 100 cas avaient été admis et traités, nous
avons obtenu l’information des dossiers pour un échantillon de 100 de ces cas choisis au hasard.
Pour les 8 autres hôpitaux, nous avons obtenu l’information des dossiers pour tous les cas
hospitalisés et traités durant l’année.
Taux de réponse
Comme les données concernant les patients provenaient de banques de données et de dossiers
médicaux, le taux de participation des patients n’était pas un problème.
Pour la cueillette de l’information administrative contextuelle de chaque hôpital, nous avons
sollicité des entrevues auprès des directeurs de services professionnels et des chefs de service en
chirurgie, en anesthésie et aux départements d’urgence. Pour les 14 hôpitaux participants, cela
représentait 56 entrevues. Dans les faits, 45 entrevues ont été réalisées (80 %), dont au moins
deux dans chaque hôpital. Les directeurs des services de professionnels sont ceux qui ont eu le
4
taux de participation le plus bas (10 sur 14, ou 71 %), et les chefs de chirurgie le taux le plus haut
(13 sur 14, ou 93 %).
Confidentialité
Nous avons assuré la confidentialité des informations personnelles concernant les patients dans
l’étude en adoptant des mesures particulières selon la source des informations. Pour les
informations provenant des banques de données, nous avons fait une demande à la Commission
d’accès à l’information en proposant une démarche qui permettait le jumelage des différentes
banques de données sans qu’on puisse identifier les individus (en utilisant une variable
encryptée).
Ensuite, pour les informations provenant des dossiers médicaux, nous avons proposé une
démarche où les gestionnaires des banques de données envoyaient directement aux hôpitaux les
variables identifiant les patients sélectionnés (à partir des banques de données) et où seule
l’archiviste avait accès à ces variables. En plus de recueillir les informations cliniques requises,
l’archiviste identifiait alors chaque patient avec le numéro encrypté apparaissant dans les
banques de données déjà disponibles aux chercheurs.
Variables
La variable la plus importante dans l’étude est le diagnostic principal (variable dépendante)
contenu dans les banques de données et/ou dans les dossiers médicaux. Nous avons vu dans la
section décrivant les participants, la série de code CIM-9 permettant de les identifier. Les
patients avec l’un ou l’autre de ces codes comme diagnostic principalconstituent le dénominateur
pour les calculs de taux dans l’étude – ce sont les patients hospitalisés pour une appendicite
aiguë. Les patients avec le code 540.0 (appendicite aiguë avec péritonite) ou le code
540.1 (appendicite aiguë avec abcès péritonéal) sont les patients qui ont manifesté les
complications qui sont d’intérêt pour nous. Ils constituent le numérateur dans le calcul des
principaux taux dans l’étude. Pour la partie I de l’étude, l’information pour cette variable est tirée
des banques de données MedEcho.
5
Pour la partie II de l’étude (donc pour les cas de l’année 1998-99), nous avons deux sources pour
cette variable : les banques de données MedEcho et l’archiviste qui a fait la revue des dossiers
dans les hôpitaux. Nous avons en effet demandé à l’archiviste d’ignorer la codification déjà
disponible, de lire le dossier avec soin, y compris le résumé de l’intervention et le rapport du
pathologiste, et de produire son propre code de diagnostic final. Ce code a l’avantage de résulter
d’un processus d’analyse et de déduction des codes, identique pour tous les hôpitaux
participants. L’interprétation du rapport du pathologiste a été faite à la lumière des
recommandations formulées par un pathologiste expert. Cela nous permet de valider la
codification disponible dans MedEcho et d’en tenir compte dans l’analyse : pour ce faire, nous
avons développé une variable appelée « facteur de correction » qui tient compte du niveau de
désaccord entre la codification faite par les archivistes des hôpitaux et la codification faite par
l’archiviste de l’étude. Ce facteur de correction est mesuré pour l’année 1998-99 et appliqué (en
utilisant la fonction « offset » dans les analyses logistiques multivariées) aux autres années
comme si le niveau de désaccord observé en 1998-99 était demeuré stable au cours de la période
de l’étude (1993 à 1999). Étant donné le niveau de désaccord observé, nous avons considéré que
l’incertitude concernant cette stabilité représentait un problème de moindre importance que les
distorsions liées au niveau de désaccord (voir résultats plus bas).
Nos analyses identifient des associations entre les taux de péritonite ou d’abcès péritonéal et des
variables reflétant des problèmes d’accès (délais) ou des environnements hospitaliers particuliers
(volume d’activité, pression, etc.). Nous avons déjà vu dans le contexte que les taux de péritonite
et d’abcès péritonéal peuvent être plus fréquents chez les patients plus âgés. Pour s’assurer que
nos mesures d’association ne sont pas biaisées par le fait que les groupes comparés (entre les
années par exemple) ne diffèrent pas quant à leur âge moyen, nos analyses tiennent compte de
l’âge en la considérant comme variable d’ajustement. Nous traitons le sexe, la co-morbidité et
le niveau socioéconomique de la même façon. Ainsi, tous les résultats présentés sont ajustés pour
ces variables (les groupes comparés seront similaires en regard de l’âge, du sexe, de la comorbidité et du niveau socioéconomique).
Pour mesurer la co-morbidité, nous avons simplement identifié les patients qui avaient dans
MedEcho au moins un diagnostic secondaire. Pour mesurer le niveau socioéconomique, nous
6
avons utilisé l’indice matériel de Pampalon (21) que les gestionnaires des banques de données
ont pu insérer dans le fichier en se basant sur le code postal à six positions (variable non
disponible aux chercheurs mais disponible aux gestionnaires).
Pour la partie II de l’étude (échantillon pour l’année 98-99), la co-morbidité a été déterminée à
partir des dossiers médicaux.
L’énoncé des objectifs identifie clairement que notre variable indépendante principale est l’année
de présentation dans les hôpitaux. La deuxième plus importante est l’hôpital où les patients sont
traités. Parmi les autres facteurs qui peuvent expliquer un changement dans les taux de
péritonite/abcès péritonéal, nous analyserons la contribution de différentes variables se
rapportant :
1. Aux délais entre l’apparition des symptômes et l’opération, séparés en : DÉLAI PRÉHOSPITALIER = intervalle entre le début des symptômes et l’arrivée à l’urgence; TEMPS
PASSÉ À L’URGENCE = intervalle entre l’arrivée à l’urgence et le départ de l’urgence;
TEMPS POST URGENCE = intervalle entre le départ de l’urgence et l’intervention
chirurgicale; DÉLAI HOSPITALIER TOTAL = intervalle entre l’arrivée à l’urgence et
l’intervention chirurgicale. Ces délais ne sont connus avec précision que pour la partie II de
l’étude, pour les patients dont les dossiers ont été scrutés par l’archiviste de l’étude.
2. Aux caractéristiques des patients : distances entre le domicile et l’hôpital (à partir du code
postal à 3 positions pour les données tirées de MedEcho et à 6 positions pour les données
tirées des dossiers médicaux); pourcentage de nouveaux immigrants dans leur quartier;
pourcentage de scolarité inférieure à 9 ans dans leur quartier; consultation médicale dans les
7 jours précédant l’admission (tirée de la base de données de la RAMQ); consultation pour
un problème abdominal dans les 7 jours précédant l’admission (RAMQ); provenance du
patient lorsqu’il se présente à l’urgence (domicile, autre urgence, autre clinique); moment de
l’opération (semaine/fin de semaine, jour/soir/nuit); opération par laparoscopie.
3. Aux caractéristiques des hôpitaux : volumes des activités médicales ou chirurgicales séparés
en au-dessus ou au dessous des valeurs médianes (accouchements par voie vaginale,
accouchements par césarienne, admissions en médecine, admissions en chirurgie,
admissions en médecine d’un jour, admissions en chirurgie d’un jour, admissions en
7
chirurgie le même jour); présence de spécialités lourdes (neurochirurgie, traumatismes,
chirurgie cardiaque); présence d’anesthésiste de garde sur place; pourcentage d’appendices
blancs dans l’année (appendice normal à l’opération); existence d’une salle d’opération
réservée pour l’urgence; années d’expérience des chirurgiens; traitement aux antibiotiques
pré et post-opératoire; échographie pré et post-opératoire; scan pré et post-opératoire; années
d’expérience des urgentologues;
4. Aux changements dans le niveau de ressources médicales ou infirmières des services de
chirurgie, d’anesthésie et d’urgence pendant la période de 1993 à 1999.
5. Aux mesures de pression créées à partir des caractéristiques des hôpitaux : au cours de nos
premières analyses, il est devenu évident que plusieurs des caractéristiques des hôpitaux
étaient associées statistiquement au taux de péritonite/abcès péritonéal. Pour analyser
l’impact de ces caractéristiques sur les différences observées dans les taux entre les
hôpitaux, nous faisions face à une contrainte technique. Il était impossible de considérer
plusieurs des caractéristiques hospitalières dans une même analyse en même temps qu’une
variable identifiant les hôpitaux (degrés de liberté insuffisants). Pour remédier à cette
contrainte, avec l’aide des cliniciens expérimentés qui font partie de notre groupe
consultatif, nous avons identifié le concept de pression comme marqueur d’impact de la
demande qui est faite à un hôpital par sa clientèle (volume d’utilisation d’un service en
particulier divisé par un indicateur révélant l’importance des ressources qui a permis de
répondre à établissements de santé (centres hospitaliers, CLSC, etc.).calcul utilisée) et nous avons
utilisé les données de l’année 1998-99 pour regrouper les hôpitaux en 3 groupes de 4
hôpitaux.
Techniques d’analyses
Les données adultes (18 ans et plus) et enfants (17 ans et moins) sont analysées séparément.
Dans le fichier des 18 ans et plus, ont été enlevés les 2 hôpitaux pédiatriques ainsi que les moins
de 18 ans des 10 hôpitaux adultes (n= 695 sur toute la période d’observation). Dans le fichier des
17 ans et moins ne sont inclus que les 2 hôpitaux pédiatriques; les 18 ans et plus de ces hôpitaux
sont exclus (n= 8).
8
Pour la partie II de l’étude, les analyses sont faites en redonnant le nombre et le poids relatif réel
des cas (procédure de pondération) aux hôpitaux où il y a eu échantillonnage. Parmi les cas
échantillonnés, les cas que l’archiviste ne considérait pas comme des cas d’appendicite aiguë ont
aussi été exclus (n=22).
Les analyses sur les délais ont été faites en excluant les cas ayant déjà une péritonite/abcès
péritonéal à l'arrivée à l’urgence.
Sauf si nous précisons qu’il en est autrement, la plupart des résultats que nous présentons dans ce
rapport décrivent le taux de péritonite parmi les cas d’appendicite aiguë (code CIM9 = 540.0 au
numérateur). Nous avons néanmoins fait les mêmes analyses présentant le taux de péritonite ou
d’abcès péritonéal (code CIM9 = 540.0 ou 540.1 au numérateur). Le deuxième taux est
évidemment un peu plus élevé dans tous les hôpitaux et chaque année, mais, comme les
associations trouvées lors des analyses étaient identiques à celles trouvés avec le premier taux, il
aurait été répétitif de tous les présenter dans ce rapport.
Il est à noter que les analyses pour les jeunes de 0 à 17ans sont très limitées en regard de toutes
les variables se rapportant à l’influence des caractéristiques des hôpitaux pour expliquer le taux
de péritonite. Comme il n’y a que deux hôpitaux, il n’y a pas de contraste possible si les deux
hôpitaux ont la même caractéristique; si les hôpitaux différent en regard d’une caractéristique, le
contraste par rapport à cette caractéristique se confond entièrement avec l’hôpital. Nous ne
pouvons présenter que les analyses impliquant des variables liées aux individus.
Les analyses ont été réalisées avec les logiciels SAS ou SPSS et comprenaient des distributions
de fréquence de toutes les variables et des analyses bivariées décrivant le taux de péritonite pour
chacun des niveaux de chaque variable indépendante. Toutes les analyses multivariées dont
celles ajustant pour les variables confondantes (âge, sexe, co-morbidité et niveau
socioéconomique pour les adultes, les mêmes sauf la co-morbidité pour les enfants) ont été
réalisées par analyses logistiques.
9
Les résultats
Le tableau 1 décrit le nombre de patients admis dans les quatorze hôpitaux participants avec un
diagnostic indiquant la présence d’appendicite aiguë. On peut y voir que le nombre de cas tend à
augmenter au cours des années chez les adultes, ce qui n’est pas le cas chez les jeunes de 0 à 17
ans. Les adultes représentent une proportion grandissante des cas d’appendicite aiguë pour
atteindre 70 % des cas en 1998-99. Le nombre de patients échantillonnés pour la revue de
dossiers est présenté dans les deux dernières colonnes pour l’année financière 1998-1999. Dans
les résultats tirés de cet échantillon, on notera que le nombre d’individus se rapproche plus des
nombres des deux premières colonnes. Il s’agit là de l’effet de la pondération utilisée dans les
analyses statistiques. Cette pondération était nécessaire car la fraction d’échantillonnage était
différente pour les 6 hôpitaux où l’échantillonnage a eu lieu.
Tableau 1
Nombre de patients pour les années financières 1993 à 1999
selon la source d’information
Cas dans MedEcho
Année financière
18 ans et +
Échantillon pour dossiers
0 à 17 ans
18 ans et +
0 à 17 ans
1993-1994
816
401
-
-
1994-1995
815
501
-
-
1995-1996
882
425
-
-
1996-1997
953
454
-
-
1997-1998
1056
472
-
-
1998-1999
1078
460
878
197
Avant de présenter les résultats de la partie I de l’étude, nous fournissons des informations qui
aideront à les interpréter. D’abord, nous décrivons la validité du processus de codification et la
façon dont nous en avons tenu compte dans l’analyse. Ensuite, nous résumons les informations
obtenues des entrevues auprès des personnes clés des hôpitaux pour illustrer comment les
transformations du réseau ont touché les hôpitaux.
10
Pour un échantillon des patients avec appendicite en 1998-99, une archiviste a fait une revue
détaillée des dossiers. Nous lui avons demandé d'ignorer la codification antérieure (codification
MedEcho), de réviser l'information clinique présente dans le dossier, de tenir compte des
rapports dictés par le chirurgien et le pathologiste et de produire une nouvelle codification,.
Le Tableau 2 décrit le résultat de cette validation. Il y a un très haut taux de désaccord entre la
codification dans MedEcho et celle faite par l’archiviste de l’étude et ce désaccord est très
variable d’un hôpital à l’autre. La deuxième colonne du tableau 2 présente le taux de péritonite
(code CIM9 = 540.0) observé dans chacun des hôpitaux selon le code MedEcho et la dernière, le
taux de péritonite observé par l’archiviste de l’étude. La direction du désaccord dans chacun des
hôpitaux est illustrée dans les troisième et quatrième colonnes. La troisième présente le
pourcentage des cas codés comme ayant une péritonite selon MedEcho et comme n'en ayant pas
selon notre archiviste. La quatrième colonne présente le pourcentage des cas codés comme ayant
une péritonite selon notre archiviste et comme n'en ayant pas selon MedEcho.
Tableau 2
Validation de la codification servant à calculer le taux de péritonite pour les patients
échantillonnés pendant l’année financière 98-99 chez les 18 ans et plus
MEDECHO+
MEDECHO-
MEDECHO+
/ARCH-
/ARCH+
ARCH+
Globalement
32,7
14,5
2,3
20,4
H1
17,3
1,2
1,2
17,3
H2
35,2
12,7
2,8
25,4
H3
25,3
10,5
2,1
16,8
H4
35,5
18,3
2,2
19,4
H5
15,9
7,9
1,6
9,5
H6
19,0
3,2
2,1
17,9
H7
36,6
3,7
2,4
35,4
H8
74,4
61,5
0,0
12,8
H9
7,1
3,6
8,9
12,5
H10
59,7
35,1
3,5
28,1
H11
44,7
29,8
0,0
14,9
H12
38,3
21,7
1,7
18,3
HÔPITAL
11
Le total des deux colonnes indique l’importance du désaccord. Il s’agit là d’un taux de désaccord
très important et très variable d’un hôpital à l’autre2. Les chiffres habituellement plus élevés dans
la troisième colonne par rapport à la quatrième illustrent que les archivistes dans les hôpitaux ont
globalement tendance à surestimer la fréquence des péritonites. Il est important de garder à
l’esprit que le désaccord dont nous parlons reflète l’utilisation des codes CIM9 avec quatre
chiffres. Pour répondre à nos questions de recherche nous avions besoin de ce degré de précision.
Nous pensons que ce degré de précision est aussi nécessaire pour l’analyse de performance du
réseau et pour toute prise de décision concernant l’allocation des ressources. Nos résultats
suggèrent en ce sens que les banques de données peuvent difficilement être utilisées sans
validation pour de telles fins. En effet, dans les situations comme celle de l’appendicite, le
manque de validité du processus de codage peut compromettre la valeur des analyses. Dans
d’autres situations comme les problèmes associés à la cholécystectomie, les analyses avec ce
niveau de précision peuvent être valables (22). Finalement, pour d’autres fins, il est possible
qu’une codification avec les trois premiers chiffres soit suffisante et que dans un tel cas le taux
de désaccord ne soit pas si grand.
La différence entre la dernière et la 2e colonne reflète un facteur de correction à appliquer au
niveau de chacun des hôpitaux pour pouvoir comparer les hôpitaux entre eux.
Pour améliorer notre capacité à comparer les hôpitaux entre eux pour les autres années, pour
chacun des hôpitaux, nous avons appliqué le facteur de correction observé en 1998-99 aux
années antérieures. Dans les tableaux qui suivent, lorsque nous parlons de taux corrigé, nous
faisons référence aux taux obtenus après avoir appliqué le facteur de correction.
Au milieu de la période scrutée par cette étude (1996), le réseau de santé a clairement connu des
changements politiques et administratifs importants (ex. : fermetures d’hôpitaux, virage
ambulatoire). Dans notre mise en contexte, nous avons exploré la possibilité que l’augmentation
2
Un exemple de raison expliquant les désaccords : les rapports de pathologie contiennent fréquemment la formule
« péritonite péri-appendiculaire »; cette formule est interprétée différemment selon les archivistes, certaines la
faisant équivaloir à une péritonite (cliniquement inexact), d’autres la faisant équivaloir à une appendicite sans
péritonite (cliniquement exact).
12
des péritonites associées aux appendicites puisse résulter d’un problème d’accès associé aux
transformations. Sans que nous puissions vérifier cette possibilité de façon précise, nous avons
recueilli des informations auprès de personnes clés de chacun des hôpitaux pour identifier
jusqu’à quel point les hôpitaux ont observé des changements au niveau des ressources
pertinentes pour l’offre de services aux cas d’appendicite (personnel dans les urgences, en
anesthésie et en chirurgie). Selon ces informations, on a pu observer une importante différence
entre les trois premières et les trois dernières années de notre période d’observation. Des onze
hôpitaux pour lesquels nous avons cette information, pendant les trois premières années, six ont
connu une augmentation de ressources, deux une diminution et les autres sont demeurés stables.
Pendant les trois dernières années, sept ont connu une diminution des ressources et seulement
trois une augmentation.
Tableau 4
Taux de péritonite (code 540.0) corrigés pour les erreurs de codage et corrigés et ajustés Années financières 93-99
Chez les 18 ans et plus
ANNÉES
FINANCIÈRES
TAUX CORRIGÉ
Chez les jeunes
TAUX CORRIGÉ ET
AJUSTÉ
1
TAUX CORRIGÉ ET
AJUSTÉ1
(%)
(%)
(%)
1993-19942
19,3
18,3
17,3
1994-1995
19,6
19,5
18,9
1995-1996
15,9
15,4
20,0
1996-1997
21,2
20,0
14,1
1997-1998
21,1
20,6
14,0
19,4
18,8
18,4
19,4
18,8
1998-1999
1993-1999
3
1
pour les 4 variables d’ajustement
2
période de référence
3
tendance dans le temps non significative (p=0.63)
13
Objectif 1 : Regarder les changements dans les taux de péritonite ou d’abcès péritonéal
chez les patients traités à Montréal-Centre pour une appendicite aiguë entre 1993 et 1999.
Le tableau 4 décrit l’évolution des taux de péritonite au cours de la période d’observation. On
peut y voir que les taux ont peu varié malgré qu’il y ait eu des transformations importantes dans
le réseau de santé pendant la même période et malgré que les moyens technologiques pour
faciliter le diagnostic d’appendicite aiguë aient évolué significativement (utilisation plus
fréquente de l’échographie ou du scan) (23). Le taux moyen est autour de 19 %3. Ce taux moyen
est aussi accompagné d’un taux d’appendice blanc entre 3,5 % et 4,7 %, taux en-deçà de la
norme clinique de 5 %4. Ce résultat ressemble à ce qu’on peut trouver dans la littérature.
On peut y voir aussi que les taux corrigés et ajustés ne diffèrent pas beaucoup des taux seulement
corrigés. Dans l’annexe 2, on peut voir le lien entre les différentes variables confondantes et le
taux de péritonite (il y a association surtout avec l’âge et la co-morbidité) et l’évolution de la
distribution de ces variables selon les années (peu de changement pour ces variables dans le
temps). Il n’y a que peu de changement dans le temps.
L’annexe 3 fournit de l’information similaire pour les enfants. L’association la plus importante
est entre l’âge et le taux de péritonite, une relation inverse par rapport à celle observée pour les
adultes.
L’appendicite aiguë n’est donc plus une maladie observée seulement chez les jeunes; elle se
produit dans plus de 70 % des cas chez les adultes, et sa fréquence augmente avec les années
dans ce groupe. Peut-être cette augmentation est-elle liée au fait que « l’appendicectomie en
passant » n’est plus faite depuis 20 ans, ce qui augmenterait la possibilité que l’appendicite se
manifeste tardivement. De plus, à mesure que l’âge augmente, le taux de péritonite qui y est
associé augmente aussi pour atteindre un niveau aussi élevé que chez les très jeunes enfants.
3
Le taux de péritonite ou d’abcès est autour de 24 %.
Le taux d’appendice blanc le plus bas est tiré de la revue de dossier faite pour l’échantillon de 1998-99. Ce taux a
une grande validité mais est une sous-estimation car l’échantillon ne comprenait que des cas qui avaient un
diagnostic principal indiquant une appendicite aiguë. Les cas opérés pour une appendicectomie et ayant un
diagnostic final autre ne sont donc pas inclus dans l’échantillon. Le taux supérieur tient compte de tous ces derniers
cas et les considère comme ayant un appendice blanc. Ce taux est probablement une surestimation de la réalité.
4
14
Objectif 2 : Identifier les facteurs qui contribuent à différencier les taux de péritonite entre
les hôpitaux et préciser si ces facteurs ont changé entre 1993 et 1999.
Le Tableau 5 illustre les importantes différences entre les hôpitaux, différences qui persistent
quel que soit le taux utilisé. Il illustre aussi l’effet marqué du facteur de correction et aussi l’effet
de l’ajustement pour les quatre variables confondantes. Ce dernier effet est beaucoup moins
important mais illustre tout de même que certains hôpitaux ont un profil de patients différent des
autres hôpitaux (ex. le taux de H9 passe de 32,9 à 28,8, suggérant qu’il dessert une population
plus âgée ou avec plus de morbidité). Les données par hôpital et par année montrent beaucoup de
variation d’année en année, mais pas de tendance claire à la hausse ou à la baisse.
Tableau 5
Taux de péritonite (540.0) par hôpital - Années financières 93-99
TAUX DE
TAUX DE
PÉRITONITE
PÉRITONITE
CODE MEDECHO
CORRIGÉ
(%)
(%)
(%)
H12
21,2
21,2
20,4
H2
34,7
25,2
23,1
H3
21,9
14,4
14,0
H4
34,6
18,8
18,0
H5
20,6
12,2
12,4
H6
21,0
19,8
19,1
H7
33,7
30,8
31,3
***
H8
64,5
8,4
8,5
***
H9
20,9
32,9
28,8
*
H10
63,2
32,9
33,4
***
H11
37,4
11,6
12,0
***
H12
32,9
15,1
12,6
***
HÔPITAL
1 ajustement pour les 4 variables d’ajustement
*: p<0.05; **: p<0.01; ***:p<0.001
2
hôpital de référence
15
TAUX DE PÉRITONITE
P
CORRIGÉ ET AJUSTÉ1
**
***
Quels sont les facteurs qui contribuent à ces différences entre hôpitaux? Le Tableau 6 indique
que les volumes d’activité sont tous associés directement avec le taux de péritonite que l’activité
soit directement associée ou non au traitement des appendicites.
Plusieurs autres variables sont aussi associées au taux de péritonite : présence d’anesthésiste de
garde sur place (présent 19,6 % vs 15,5 % p<0.001) et la distance de l’hôpital. Cependant, et de
façon surprenante, certaines variables ne le sont pas : le délai entre l’arrivée à l’urgence et
l’opération, la présence de consultation auprès d’un médecin au cours des sept jours précédant
l’arrivée à l’urgence. Il faut se rappeler ici que dans cette partie de l’étude nous travaillons avec
les données disponibles dans les banques de données où il n’y a pas d’information concernant les
heures d’admission et de l’opération (seulement les dates de ces événements) et concernant la
présence de péritonite à l’arrivée à l’urgence (donc impossible d’exclure ces cas des analyses).
Tableau 6
Taux de péritonite (code 540.0) en relation avec les volumes d’activités des hôpitaux,
corrigés et ajustés - Années financières 93-99 chez les 18 ans et plus
TAUX DE
VOLUME D’ACTIVITÉ
PÉRITONITE
CORRIGÉ
TAUX DE PÉRITONITE
CORRIGÉ ET AJUSTÉ1
P
Volume d'accouchements par voie vaginale ou par césarienne
Pas d'accouchement2
14,9
14,5
Moins que la médiane
21,4
20,7
***
Plus que la médiane
20,8
20,2
***
Moins que la médiane2
15,8
15,0
23,9
23,5
17,6
16,4
21,3
21,2
Volume d'admission en médecine
***
Volume d'admission en chirurgie
16
***
Tableau 6 (continue)
Volume de médecine d'un jour
16,6
15,9
21,9
21,4
16,6
15,9
21,9
21,4
18,0
17,7
20,8
19,8
***
Volume de chirurgie d'un jour
***
Volume de chirurgie même jour
1
*
ajustement pour les 4 variables d’ajustement
*: p<0.05; **: p<0.01; ***:p<0.001
2
valeur de référence
Objectif 3 : Établir le lien entre les appendicites avec péritonite et les délais .
Comme nous l’avons mentionné, mesurer les délais de façon précise exigeait la revue des
dossiers médicaux. Les résultats que nous présentons dans cette section et dans la suivante
proviennent tous de l’échantillon de patients dont les dossiers ont été revus par l’archiviste de
l’étude (donc pour l’année 1998-99). Pour ces analyses, nous avons aussi exclu les cas qui ont
été diagnostiqués comme ayant une péritonite à leur arrivée à l’urgence. Ces cas avaient comme
il se doit des délais hospitaliers plus courts que les autres.
Le Tableau 7 illustre bien le lien qui existe entre les délais pré-hospitaliers et le taux de péritonite
autant pour les adultes que pour les jeunes (quoique plus accentué pour les jeunes que pour les
adultes). Ce résultats est semblable à ce qui est rapporté dans la littérature.
17
Tableau 7
Taux de péritonite (code 540.0) ajustés1 d’après la codification de l’archiviste dans l’étude selon les
caractéristiques opératoires, en excluant les péritonites à l'arrivée –
CARACTÉRISTIQUES
CHEZ LES 18 ANS ET
OPÉRATOIRES
PLUS
p
Période financière 98-99
CHEZ LES
p
JEUNES
(%)
(%)
Délai pré-hospitalier (intervalle entre l'apparition des symptômes et l'arrivée à l'urgence)
1er quartile (9,6 h)2,3
9,3
7,4
2e quartile (24 h)3
15,1
7,3
e
3
3 quartile (48 h)
e
4 quartile
18,2
**
27,7
**
26,6
***
41,8
***
Temps passé à l'urgence (intervalle entre l'arrivée à l'urgence et le départ de l'urgence)
23,4
22,4
2e quartile (8,9 h)3
20,5
22,0
e
3 quartile (14,7 h)
3
e
4 quartile
14,8
*
10,1
12,8
**
18,1
*
Temps passé post urgence (intervalle entre le départ de l'urgence et l'intervention)
1er quartile (15 min)2,3
19,5
9,5
2e quartile (55 min)3
16,8
15,1
15,5
30,1
***
20,4
19,1
*
e
4 quartile
Délai hospitalier total (intervalle entre l'arrivée à l'urgence et l'intervention)
1
18,5
11,1
23,1
18,0
13,8
21,4
4e quartile
17,6
21,3
ajustement pour les 4 variables d’ajustement
*: p<0.05; **: p<0.01; ***:p<0.001
2
valeur de référence
3
limite supérieure du quartile chez les adultes
18
De façon surprenante, le temps passé à l’urgence est associé inversement avec le taux de
péritonite, cette fois de façon plus claire pour les adultes. Plus le temps passé à l’urgence est
court, plus le taux de péritonite est élevé. Il faut noter que pour cette analyse, les cas qui avaient
une péritonite à l’arrivée à l’urgence ont été exclus. Une explication possible pour ce résultat
serait que les patients à l’urgence ne deviendraient prioritaires pour l’opération qu’au moment où
ils développent une péritonite. Autrement dit, dans la négociation de l’accès à la salle
d’opération, le délai n’est plus un argument suffisant.
Le temps entre le départ de l’urgence et l’opération (médiane de 55 minutes, 25 % des cas plus
de 5 heures) n’est pas associé au taux de péritonite chez les adultes alors qu’il l’est chez les
enfants. La présence et l’importance de ce délai suggèrent que l’accès à la salle d’opération peut
être plus difficile que l’accès aux lits.
Comme le délai hospitalier total résulte de la combinaison du temps passé à l’urgence et du
temps entre le départ de l’urgence et l’opération et comme la direction de l’association entre ces
temps et le taux de péritonite est inverse l’un par rapport à l’autre, il n’est pas surprenant qu’il
n’y ait pas d’association significative entre le délai hospitalier total et le taux de péritonite. Selon
une règle clinique généralement acceptée, les patients qui ont une appendicite aiguë ne devraient
pas attendre plus de six heures avant d’être opérés. Selon nos résultats, plus de 75 % des cas
doivent attendre plus longtemps (médiane de 12,2 heures).
Des analyses détaillées de tous ces délais par hôpital n’ont pas permis d’identifier un lien
particulier entre les hôpitaux avec un taux de péritonite élevé et la fréquence des délais associés
au taux de péritonite.
Ces résultats suggèrent que, comme le soutient Luckman (24), le lien entre les délais et le taux de
péritonite n’est pas simple. L’hypothèse habituelle, celle que nous avions au début de notre
étude, considère les délais comme une variable intermédiaire reflétant directement une
interférence dans le processus d’accès aux soins. Selon cette hypothèse, les délais préhospitaliers
refléteraient soit une barrière quelconque portant le patient à retarder une consultation auprès
d’un professionnel de la santé, soit une perturbation au niveau du système de soins qui
19
entraînerait un retard à reconnaître la présence d’une appendicite (peut-être les médecins
omnipraticiens ne sont plus habitués à penser au diagnostic d’appendicite et qu’ils accentuent le
délai en demandant des tests). Nos résultats sur les délais préhospitaliers sont compatibles avec
cette hypothèse. Cependant, au niveau des délais hospitaliers (temps passé à l’urgence et temps
post urgence), les résultats suggèrent un facteur autre qu’une perturbation dans le processus de
soins produisant une augmentation dans la fréquence des péritonites. En effet, comme nous
l’avons vu plus tôt, la fréquence plus élevée des péritonites chez les patients séjournant moins
longtemps à l’urgence serait compatible avec la manifestation d’une péritonite pendant le séjour
à l’urgence, péritonite promptement reconnue. Le patient est dès lors considéré comme
prioritaire pour l’opération.
Objectif 4 : Établir jusqu’à quel point les caractéristiques des patients et les facteurs
organisationnels intrahospitaliers et extrahospitaliers peuvent expliquer les différences
entre patients dans les délais et dans les taux de péritonite.
Nous avons vu plus tôt que nous avons construit une variable pour capter l’effet des
caractéristiques hospitalières sur le taux de péritonite ou de péritonite/abcès péritonéal. Le
Tableau 8 présente la relation entre cette variable et ces taux (niveau de pression globale, voir
définition à l’annexe 1).
Nous avons vu au tableau 6 que les volumes d’activités considérés un à un étaient directement
associés au taux de péritonite. La variable « niveau de pression globale » prend en compte en
bloc les volumes des activités perçues comme particulièrement pertinentes par nos experts
cliniciens et les met en rapport avec les ressources disponibles pour offrir ces services. Pour cette
variable, quand on passe d’un niveau de pression faible à moyen, on observe une augmentation
des taux de péritonite. Cependant, quand on passe d’un niveau de pression moyen à élevé, le taux
de péritonite baisse à un niveau plus bas. Ces résultats suggèrent que la relation entre volume
d’activités et taux de péritonite est plus complexe qu’il n’y paraît. Il est possible que des facteurs
organisationnels et humains non mesurés dans notre étude fassent en sorte que les hôpitaux avec
un niveau de pression élevé en viennent à atténuer l’effet des volumes élevés et du niveau de
pression élevé. Il est possible qu’en offrant des services dans plusieurs domaines cliniques
20
faisant fréquemment appel aux ressources opératoires de façon urgente (voir annexe 1), ces
hôpitaux puissent mieux accommoder des patients d’autres domaines qui nécessitent une
intervention prioritaire.
Tableau 8
Lien entre certaines variables clés et les délais ou le taux de péritonite
chez les adultes, en excluant les péritonites à l’arrivée à l’urgence
Pourcentage des patients avec un délai supérieur à la
médiane
Variables
Pré-hospitalier
Médiane=24 h
Temps à
Délai
% avec
l’urgence
hospitalier
péritonite
Médiane=8,9 h
Médiane=12,2 h
(Ajusté)
Niveau de pression globale
Faible
60,9
54,4
48,7
12.9 %
Moyen
62,9
47,0*
53,6
25,0 %***
Élevé
63,2
44,5*
46,9
16,4 %
Domicile (76 %)1
59,6
51,7
54,0
18,4
Autre2
71,6***
35,6***
34,8***
18,6
Oui (25 %)1
83,2
53,0
62,7
22,2 %
Non
55,8***
46,0
45,5***
17,2 %
Oui (59 %)1
65,7
56,4
59,9
16,2 %
Non
58,2*
35,5***
34,7***
21,8 % *
Oui (15 %)1
72,1
62,4
71,2
20,1 %
Non
61,4*
45,2***
46,1***
18,1 %
Provenance
Consultation médicale
Échographie pré-opératoire
Scan pré-opératoire
*: p<0.05; **: p<0.01; ***:p<0.001
1
Proportion des patients dans cette catégorie
2
Clinique médicale (16 %), autre hôpital, urgence d’autre hôpital, autre
21
Toujours dans le Tableau 8, la variable « provenance » répartit les patients selon qu'ils se sont
présentés directement à l'urgence ou qu'ils ont eu un contact avec le réseau de santé avant de s'y
présenter. Ce contact est associé à une élévation du délai pré-hospitalier, du temps passé à
l'urgence et du délai hospitalier total. Cependant elle n'est pas associée à une élévation du taux de
péritonite.
La variable « consultation médicale » (pendant la semaine précédant l'arrivée à l'urgence) sépare
les patients selon qu'ils aient eu un contact avec le réseau de santé avant de s'y présenter. Ce
contact est associé à une élévation du délai pré-hospitalier et hospitalier total. Cependant
l'augmentation du temps passé à l'urgence et du taux de péritonite qui lui est associé n'est pas
suffisamment importante pour être statistiquement significative. Les patients vus en consultation
tendent à être plus âgés (âge moyen de 43,5 vs 37,2) et ils ont probablement des symptômes ou
signes cliniques peu spécifiques, parce que la plupart ne sont pas référés en chirurgie ou à
l’urgence immédiatement après la consultation. Il est possible que les médecins en première
ligne aient de la difficulté à diagnostiquer l’appendicite dans ces cas.
Les résultats pour le scan pré-opératoire sont pratiquement identiques à ceux obtenus pour la
consultation médicale sauf que la différence pour le délai pré-hospitalier est moindre entre les
deux groupes et les différences pour les deux autres délais sont plus marquées et significatives
statistiquement. Globalement, le scan est utilisé peu souvent, et il l’est surtout chez les patients
âgés (âge moyen de 49,7 avec scan vs 36,9 sans scan) pour lesquels un diagnostic est plus
difficile.
Les résultats pour l’échographie pré-opératoire sont presque identiques à ceux obtenus pour le
scan sauf que le taux de péritonite tend à être plus élevé parmi les patients qui n’ont pas
d’échographie. Les patients qui ont une échographie ne sont pas plus âgés (âge moyen de 39,4 vs
37,9). L’échographie est donc utilisée dans la majorité des cas, et elle est associée à une
augmentation des délais mais à une réduction du taux de péritonite. Elle contribue possiblement
de façon bénéfique au diagnostic, même si le diagnostic est reconnu comme résultant surtout
d’une analyse attentive des symptômes et signes cliniques (25).
22
Nous avons aussi produit les résultats du Tableau 8 pour les enfants. Nous ne les présentons pas
ici, car ils vont largement dans le même sens.
Recherche plus approfondie
Nous allons diffuser les résultats de cette étude aux décideurs et cliniciens des hôpitaux de la
région et nous allons leur demander de nous faire des commentaires et des suggestions
concernant des explications possibles de nos résultats. Nous allons tenir compte de ces éléments
dans la préparation d’articles ou de présentations sur le sujet et dans la réflexion sur des projets
de recherche qui pourraient être complémentaires à celui-ci.
Malgré toute l’information produite dans cette étude et l’identification de plusieurs facteurs
associés au taux de péritonite chez les patients souffrant d’appendicite aiguë, il persiste un
niveau de variation de ce taux entre les différents hôpitaux qui demeure inexpliqué. Le type
d’étude qui pourrait vraisemblablement élucider la source de cette variation résiduelle est une
étude de cohorte prospective dans plusieurs milieux différents. Une telle étude améliorerait la
quantité et la qualité de l’information concernant l’état des patients et de celle concernant les
facteurs administratifs et humains qu’ils nous a été impossible de mesurer dans notre étude.
Les résultats produits par une telle étude pourraient certes répondre à plusieurs questions
soulevées à la suite de nos analyses. Est-ce que la formation des médecins omnipraticiens les
prépare suffisamment à garder à l’esprit la possibilité d’une appendicite chez les personnes
âgées, à privilégier l’examen et le raisonnement clinique pour les guider dans leur prise de
décision?
23
Références et bibliographie
1
Rutstein D. D. et al. Measuring the Quality of Medical Care : A Clinical Method. The New
England Journal of Medecine 1976;294(11) : 582-588.
2 Temple C. L. et al. The Natural History of Appendicitis in Adults. A Prospective Study.
Annals of Surgery 1995;221(3) :278-281.
3 Hale D. A. et al. Appendectomy.
1997;225(3) :252-261.
A Contemporary Appraisal. Annals of Surgery,
4 Buckley R.G. et al. The risk of appendiceal rupture based on hospital admission. Acad Emerg
Med. 1999;6(6):596-601.
5 Körner H. et al. Incidence of Acute Nonperforated and Perforated Appendicitis : Agespecific and Sex-specific Analysis, World Journal of Surgery. 1997;21(3): 313-317.
6 Wy L. et al. Acute appendicitis in the elderly. Surg Gynecol Obstet. 1985;161(2):157-160.
7 Brender J.D. et al. Childhood appendicitis : factors associated with perforation. Pediatrics
1985;76(2) : 301-306.
8 William N., Bello M. Perforation rate relates to delayed presentation in childhood acute
appendicitis, J R Coll Surg Edinb 1998;43(2):101-102.
9 Rappaport W.D. et al. Factors responsible for the high perforation rate seen in early
childhood appendicitis. Am Surg. 1989;55(10) :602-605.
10 Flum DR, Morris A, Koepsell T, Patchen Dellinger E. Has Misdiagnosis of Appendicitis
Decreased over Time? JAMA 2001;286(14):1748-1753.
11 Sarfati MR, Hutner GC, Witzke DB, Bebb GG, Smythe SH, Rappaport WD. Impact of
Adjunctive Testing on the Diagnosis and Clinical Course of Patients With Acute
Appendicitis. The American Journal of Surgery 1993;166:660-665.
12 Shi Wu Wen, Naylor D. Diagnostic Accuracy and Short-Term Surgical Outcomes in Cases of
Suspected Acute Appendicitis, Can. Med. Assoc. Journ. 1995;152(10) :1617-1626.
13 Velanovich V., Satava R. Balancing the Normal Appendectomy Rate With the Perforated
Appendicitis Rate : Implications for Quality Assurance, The American Surgeon
1992;58(4) :264-269.
14 Pearl R. H. et al. Pediatric Appendectomy. Journal of Pediatric Surgery. 1995;30(2) :173181.
15 Von Titte S.N. et al. Delayed Appendectomy for Appendicitis : Causes and Consequences
American Journal of Emergency Medicine 1996;14(7): 620-622.
16 Colson M. et al. High Negative Appendectomy Rates Are no Longer Acceptable. The
American Journal of Surgery 1997;(174):723-727.
17 Hale D.A. et al. Appendectomy. Improving Care through Quality Improvement, Arch. Surg.
1997;(132) :153-157.
18 Young I., Moss K.W. Acute Appendicitis in Children in a Community Hospital : A five Year
Review. Alaska Medicine 1997;39(2) :34-42.
24
19 Wilson D. et al. Acute appendicitis in young children in the Belfast urban area : 19851992. The Ulster Medical Journal 1994; 63(1) :3-7.
20 Blomqvist P. et al. Appendectomy in Sweden 1989-1993. Assessed by the Inpatient Registry.
Journal of Clinical Epidemiology 1998;51(10) : 859-865.
21 Pampalon R, Raymond G. Un indice de défavorisation pour la planification de la santé et du
bien-être au Québec. Maladies chroniques au Canada 2000;21(3) :113-122.
22 Bellemare S,.Dubé S, Morin M., Bastien E, Girard R, Blais R. Peut-on se fier aux banques de
données fournies par le ministère de la santé 2003 Annales de chirurgie, sous presse.
23 Jahn H, Mathiesen FK, Neckelmann K, Hovendal CP, Bellstrom T, Gottrup F. Comparison
of clinical judgment and diagnostic ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis:
experience with a score-aided diagnosis. Eur J Surg. 1997 Jun;163(6):433-43.
24 Luckman R. Incidence and Case Fatality Rates for Acute Appendicitis in California. Amerian
Journal of Epidemiology 1989;129(5):905-918.
25 Silen W Pitfalls to avoid when evaluating severe abdominal pain J Crit Ill 1992; 7 : 685-689.
25