L`assurance maladie obligatoire pour tous: Cas particulier de la

Plan de l’exposé
• Données générales du pays
• Contexte historique des mutuelles de santé au Rwanda
• Structuration et organisation des mutuelles de santé au
Rwanda
L’assurance maladie obligatoire
pour tous:
Cas particulier de la république
du Rwanda
– Niveau mutuelle de santé (district)
– Niveau section des mutuelles de santé (secteur)
– Niveau National
• Couverture des soins et financement des mutuelles de
santé
• Analyse de la situation Rwandaise
• Conclusion
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&-).!!/&01&23425,)&6778
6
II. Contexte historique des mutuelles de santé au Rwanda
I. Données générales du pays
• Pays d’Afrique centrale enclavé entre la Tanzanie, le Burundi,
la République démocratique du Congo, l’Ouganda
• Population totale : 9.460.000 habitants*
• Superficie : 26.338 km!
• Nombre d’habitants par Km! : 300-350 habitants*
• 83,4% de la population vit en milieu rural*
• 42,8% de la population est âgée de moins de 20 ans*
• 57% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté
(0,45$usd/jour)*
• 37% de la population vit en dessous du seuil de l’extrême
pauvreté (0,31$usd/jour)*
• En 1999, création de trois mutuelles de santé dans 3 districts
pilotes
• En décembre 2004, élaboration du document stratégique
« Politique de développement des Mutuelles de santé au
Rwanda »
• Début 2005, élaboration d’une loi sur les mutuelles de santé
publiée le 20 mars 2008 (Loi N°62/2007 du 30/15/07 portant création,
organisation, fonctionnement et gestion des mutuelles de santé)
• Suite au document de la « Politique de développement des
Mutuelles de Santé », le développement des Mutuelles de
santé a été lancé en 2005 au niveau des 30 districts du pays
(décentralisation administrative)
Données EICV2, 2006/2005, Enquête Intégrale des Conditions de Vie des habitants
9
II. Contexte historique des mutuelles de santé au Rwanda
(suite)
• Avril 2006, 3 Instructions Ministérielles du ministère de la
Santé ont été signée pour renforcer l’implémentation:
– N°20/14 du 04/04/2006 portant sur la création du Fonds de Solidarité
pour la santé des districts (Pooling risk)
– N°20/15 du 04/04/2006 portant attribution des Instances
Administratives des Mutuelles de Santé au Rwanda
– N°20/17 du 24/04/2006 relative à la gestion des fonds octroyés par le
projet Assuring Access to Quality Care/GF pour la mutuelle de santé
des personnes vulnérables
• Au cours de l’année 2006, l’adhésion familiale obligatoire a été
retenue mais le montant des cotisations n’a pas été imposé par
le ministère. Celles-ci ont été déterminées aléatoirement par les
districts
1
II. Contexte historique des mutuelles de santé au Rwanda
(suite)
• Depuis janvier 2007, l’adhésion à une assurance santé est obligatoire
pour tous résidants sur le territoire rwandais (RAMA-assurance de l’état
pour les fonctionnaires et les entreprises privées, MMI-assurance pour les
militaires, assurance commerciale(SORAR, CORAR), assurance socialemutuelles de santé)
• Cette obligation est confirmé par l’article 33 de la LOI N°62/2007
• Pour l’année 2007, le montant des cotisations a été fixé par le
gouvernement à 1,8 $usd/Personne/an (exception des nouveaux nés)
à payer avant le 31 janvier pour toute la famille
• Depuis 2007, un copaiement est demandé lors de chaque contact
médical. Celui-ci est payé par les bénéficiaires et il s’élève à 200 Frw
pour les soins primaires (CS) et 10% du montant total de la facture
pour les soins secondaires et tertiaires (hôpitaux de districts et de
référence)
:
III. Structuration et organisation des mutuelles de santé
au Rwanda
Ministère de la santé
Cellule technique d’appui
aux mutuelles de santé
• Une mutuelle de santé par district (30 mutuelles de
santé) gérée par un directeur et son personnel d’appui
Fond National de garantie des mutuelles de santé
Personnel propre
Comité d’audit et de supervision
District 1
Fonds de
Mutuelle de
santé 1
• Chaque mutuelle est composée de section de mutuelle
au niveau de chaque centre de santé (2008 = 403
sections de mutuelles)
Direction de la mutuelle:
Directeur
Et son personnel
Section 1 de mutuelle au
niveau des Centres de
Santé 1
• Au niveau national il existe une « Cellule Technique
d’Appui aux Mutuelles de Santé » (CTAMS)
Conseil d’administration (7):
-1 représentant district
-2 représentants section mutuelle
-1 représentant des associations œuvrant dans le district
-1 représentant des confessions religieuse
- 1 représentant des prestataires
-1 représentant des secteurs
Section 2 de mutuelle au
niveau des Centres de
Santé 2
Gestionnaire section
mutuelle et son
personnel d’appui
Comité de mobilisation au niveau secteur (5)
Comité de mobilisation au niveau cellule (5)
;
Comité de mobilisation au niveau Umudugudu (5)
District 2
Fonds de
Mutuelle de
santé 2
Comité de gestion administrative et
financière de la section (5):
-Président
-Vice président
- Secrétaire
- 2 Conseillers issu de chaque secteur
Ces comités sont composés de:
- 1 président
- 1 vice président
- 1 secrétaire
- 2 conseillers
III. 1. Organisation administrative et financière des
mutuelles de santé (district)
III. 2. Organisation administrative et financière des
sections de mutuelles de santé (secteur)
• Le rôle du directeur de la mutuelle est principalement d’assurer
la gestion quotidienne du Fonds de mutuelles de santé
• Un gestionnaire par section de mutuelle de santé engagé et payé
par la section
• D’appuyer techniquement des sections
• La section couvre la population cible du centre de santé (entre
15.000 (milieu rural) et 60.000 (milieu urbain)personnes)
• De faire la vérification des factures de l’hôpital de district avant
la validation de celle-ci
• Il existe un comité de gestion élu parmi et par la population
adhérente
• Réunions mensuelles avec le conseil d’administration pour la
validation et le paiement des factures des hôpitaux
• Réunions mensuelles avec le comité de gestion pour la vérification
et la validation des factures des centres de santé
• Il existe une convention signée entre la section de la mutuelle de
santé et le centre de santé
• La mutuelle à un statut juridique et devrait couvrir 90% de la
population des districts voir 98% en milieu rural (population des
districts de 200.000 à 400.000 personnes)
• Chaque section de mutuelle est mandataire d’un compte bancaire
<
III. 3. Organisation et rôle de la CTAMS (National)
Cellule Technique d’Appui aux Mutuelles de Santé qui dépend
directement du Ministère de la Santé
•
Le rôle principal est d’apporter un appui au développement des
mutuelles de santé en contribuant à l’élaboration des stratégies, la
formulation de politique, le suivi et l’évaluation des mutuelles de
santé.
•
La CTAMS est aussi responsable de l’appui technique (formation,
diffusion des outils de gestion) au niveau des districts
•
•
07
IV. La couverture des soins et le financement des
mutuelles de santé
IV.1 La couverture des soins
• Comprend tous les services et médicaments « essentiels »
offerts au niveau des centres de santé (Paquet Minimum
d’Activité) et tous les services et les actes au niveau des
hôpitaux (Paquet Complémentaire d’Activité) excepté la
chirurgie esthétique (hors accident) et les prothèses*
La CTAMS est composée de 6 personnes au niveau national
La CTAMS s’occupe de la vérification et du paiement des factures
de soins du niveau de référence
00
•
* Les soins pris en charges sont détaillés dans la loi N°62/2007
06
IV. La couverture des soins et le financement des mutuelles
de santé (suite)
IV. Couvertures des soins et le financement des mutuelles
de santé (suite)
IV.2 Le financement des mutuelles de santé
IV.2.1. La répartition des financements
• Le calcul de la prime de cotisation = politique de
développement des mutuelles en décembre 2004
• La prime de cotisation pour le PMA = 1,8 $usd par personne/an
• La prime de cotisation pour le PCA = 1,8$usd par personne/an
• Prime totale de 3,6 $usd par personne/ an
• La cotisation correspondant au PMA (1,8 $usd/personne/an) est
versée par les bénéficiaires aux niveau des sections de mutuelles
de santé:
• Création un fond de solidarité (pooling risk) au niveau district et
au niveau national (2006)
• La création de ces fonds permet au gouvernement de supporter
la prime de cotisation relatif aux PCA c’est-à-dire de 1,8
$usd/personne/an afin de demander à la population uniquement
la prime relative au PMA c’est-à-dire 1,8 $usd/personne/an.
– * 90% de ce montant est utilisé pour le PMA au niveau des
centres de santé, des frais de fonctionnement de la section de la
mutuelle de santé, des salaires…..
– * 10% de ce montant est envoyé au niveau de pooling risk du
district pour le paiement du PCA
0=
IV. La couverture des soins et le financement des mutuelles
de santé (suite)
09
IV. La couverture des soins et le financement des mutuelles
de santé (suite)
IV.2.1.1. Le Fonds de Mutuelle au niveau district
IV.2.1.2. Le Fonds National de Garantie des Mutuelles de santé
• Selon la loi N°62/2007:
• Selon la Loi N°62/2007 :
– Constitué par :
– Constitué par :
•
•
•
•
•
•
•
•
• les subventions de la Rwandaise d’Assurance Maladie (RAMA) équivalentes à un pour cent (1%)
du volume des fonds collectés chaque mois;
• les subventions de l’Assurance Maladie des Militaires (MMI) équivalentes à un pour cent (1%) du
volume des fonds collectés chaque mois;
• les fonds équivalents à treize pour cent (13%) prélevés sur le budget ordinaire annuel du Ministère
de la Santé ;
• les subventions de chaque établissement d’assurance maladie opérant dans le pays équivalentes à un
pour cent (1%) du volume des fonds collectés chaque mois;
• les aides des donateurs ;
les cotisations des sections de mutuelle de santé ;
les subventions du District déterminées par le Conseil de District;
les subventions de l’Etat ;
les subventions du Fonds National de Garantie des mutuelles de santé ;
les aides des donateurs ;
les intérêts sur ses dépôts en banque ;
les dons et legs
Tout autre patrimoine pouvant être approuvé par le conseil d’administration
– Utilisé pour principalement:
– Utilisé principalement pour :
• Recouvrir tous les soins de santé, couverts par la mutuelle de santé dispensés aux bénéficiaires par les
hôpitaux de district
• Assurer les salaires
• Assurer les jetons de présence des membres du conseil d’administration (7 personnes) lors des réunions
• Recouvrir tous les soins de santé, couverts par la mutuelle de santé dispensés aux bénéficiaires par
les hôpitaux de référence
• Venir en aide aux mutuelles de santé
• Assurer les jetons de présence des membres du comité d’audit lors des réunions
01
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IV. La couverture des soins et le financement des mutuelles
de santé (suite)
PHASE I
IV.2.2. Subvention des personnes vulnérables et des indigents
2 006
• Certaines initiatives locales des districts et des ONG utilisent
les mutuelles de santé pour véhiculer des subsides publiques
et/ou les subventions des bailleurs afin d’aider les groupes les
plus vulnérables et les indigents à adhérer aux mutuelles de
santé
• Ceux-ci prennent en charge la prime de cotisation PMA et PCA
c’est-à-dire un total de 3,6 $usd/personne/an
• Depuis janvier 2006, le Rwanda bénéficie du projet Assuring
Access to Quality Care du Global fund pour le financement de
la cotisation d’une partie des personnes vulnérables (cfr dia
suivante)
• Actuellement une estimation de 27% de la population
rwandaise est prise en charge par les subventions
(gouvernement et bailleurs extérieurs)
0;
Nombre
PHASE II
2 007
Budget/
US$
Nombre
Budget/
US$
2 008
Budget/
US$
2 009
Budget/
US$
2 010
Budget/
US$
Nombre de très
pauvre
(indigents)
pour le PMA
et le PCA
(3,65$/person
ne/an)
782 938
3 019 970
714 816
2 901 430
2 787 542
2 678 125
2 573 002
Nombre de
pauvres
uniquement
la cotisation
pour le PCA
(1,82$/person
ne/an)
591 494
989 972
722 680
1 315 277
1 768 055
2 090 195
2 471 029
Nombre d'orphelin
pour le PMA
et le PCA
79 361
277 764
79 361
266 862
256 387
246 323
236 654
Nombre de PVV*
pour le PMA
et le PCA
38 037
513 500
38 037
490 470
468 468
447 453
427 380
1 491 830
4 801 206
1 554 894
4 974 039
5 280 452
5 462 096
5 708 065
TOTAL
08
+%&,-./0&0)&12%-!0&0)&3445&*0/&,0-/#))0/&6(")7-%$"0/&,%-&"0&89&-0,-7/0):0&;<&34=&*0&"%&,#,("%:.#)&
V. Analyse de la situation Rwandaise
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
Analyse Basée :
! Selon les données de « l’enquête intégrale des conditions de vie
des habitants » EICV2 2005/2006
!
En se basant sur ces données nous pouvons faire l’analyse
suivante:
–
–
–
–
Selon le « country’s national health account » 2007 en accord
avec l’OMS
– Le total des dépenses de la santé en 2006 = +-307 million $usd
– Les dépenses sont estimées de la façon suivante (en 2003):
! 53% du montant total provient des dépenses externes
(bailleurs)
! 28% du montant total provient des dépenses privées
! 19% du montant total provient des dépenses publiques
!
Population adhérente de 85% du total de la population
9.460.000*85% = 8.041.000 personnes adhérentes
Chaque personne doit payer 1,8$ usd = 14.473.800$ usd
Par rapport au budget total de la santé:
! (14.473.000 / 307.000.000)= 4,7%
0<
67
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
!
!
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
!
1er constat:
– Le système ne peut être viable sans subvention extérieure
Points forts du système:
– Depuis la mise en œuvre des Mutuelles de santé au
Rwanda, l’accessibilité au soins de santé à fortement
augmenté.
2ème constat:
– La participation de la population dans le financement de la
santé est très faible au Rwanda (< à 10% du budget total)
– Selon les dernières estimations, 85% de la population
serait adhérente à une assurance maladie (dont 27%
subventionnées)
– Le taux de fréquentation des formations sanitaire est
passé de 33% en 2001 à plus de 70% en 2007
60
66
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
!
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
Points forts du système:
!
– La volonté politique de la mise en œuvre du système
mutualiste a permis une augmentation rapide du taux
d’adhésion de la population et, la mise en place d’un
fond de solidarité pour le paquet complémentaire
d’activité
Points faibles du système:
– Les modalités de paiement des cotisations des bénéficiaires
n’est pas adaptée au contexte du pays (période de soudure,
cotisation annuelle…)
– Faible capacité de gestion au sein du système mutualiste
– Les mutuelles commencent à contribuer
l’amélioration de la qualité des soins de santé
à
– En 2008, atelier d’évaluation du système des mutuelles
de santé au Rwanda pour assurer la pérennité du
système
– Les modalités d’application du ticket modérateur au niveau
des hôpitaux restent une barrière financière pour la majeure
partie de la population
6=
69
V. Analyse de la situation Rwandaise (suite)
!
CONCLUSION
!
Points faibles du système:
– De diminuer un maximum les barrières financières pour permettre à
un maximum de la population rwandaise (à termes 100 % de la
population) d’accéder aux soins de santé
– D’améliorer la qualité des soins de santé via les mécanismes
d’assurance santé (privée ou publique)
– Les tarifs appliqués au niveau des formations sanitaires visà-vis des mutuelles de santé ne correspondent pas au coûts
réels des dépenses
– Malgré les subventions actuelles, celles-ci ne couvrent pas
la totalité de la population extrêmement pauvre (mauvaise
identification)
– Dû à l’augmentation de fréquentation, un GAP de +-30%
est à observer au niveau du personnel des formations
sanitaires pour répondre à la demande (ce taux varie en
61
fonction des spécialités)
CONCLUSION (suite)
!
Le système d’assurance obligatoire pourrait être un
exemple pour d’autres pays mais en augmentant les
subventions
– Celles-ci pourraient être redistribuées par classes d’individus
(subventions totales, partielles….)
– Pour augmenter la contribution de la population il pourrait y
avoir des « packages » complémentaire de confort
!
Le système mis en place au Rwanda est un système innovant encore jeune
mais celui-ci démontre qu’il est possible dans un pays en voix de
développement de diminuer les barrières financières aux soins de santé à
une majorité de la population.
6;
La volonté politique du Rwanda est :
!
Sans subvention le système mis en place au Rwanda ne
peut être viable
– Actuellement le système subventionne en majeur partie l’offre (via la
réduction des tarifs, le paiement des salaires….)
– Afin d’améliorer le système les subventions pourraient être orientées
via l’offre et/ou la demande de manière plus équitables afin
d’améliorer la qualité des soins
6: