presentation offre mutuelle TPS JULLIEN decembre 2012

GRAS SAVOYE | PROTECTION SOCIALE & AVANTAGES SOCIAUX
Département Prévoyance & Retraite
Assurances de Personnes
Votre couverture frais de santé
À compter du 01/12/2012
Contrat Frais de santé : pour qui ?
Qui
est concerné ?
OBLIGATOIRE pour l’ensemble des salariés justifiant d’une ancienneté dans l’entreprise, au 1er décembre 2012, d’au moins 6
mois.
Les dispenses possibles :
Pour
Les salariés déjà couverts à titre obligatoire :
•
Par le conjoint
•
Par un autre emploi
Les salariés couverts à titre facultatif, jusqu’à la date d’échéance de leur contrat (dispense temporaire)
Salariés bénéficiant de la CMU, jusqu’à l’échéance de leurs droits
Salariés en CDD < 12 mois
Salariés à temps très partiel si la cotisation représente au moins 10% de leur rémunération
Les couples travaillant dans la même entreprise
toute dispense d’affiliation, nécessité d’un justificatif écrit et renouvelé à chaque échéance.
Document non contractuel
2
Garanties frais de santé
Garanties en complément de la SS
HOSPITALISATION
REMB. SECU
Régime conventionnel
Régime 1 (Base obligataoire)
Régime facultatif 1
Régime facultatif 2
80% ou 100 %
Tarif de responsabilité
80% ou 100 %
0%
0%
0%
65%
20% BR
néant
20% BR
100% FR
0,8% PMSS (24€)
1% PMSS (30€)
50% BR
100% FR-SS
100% BR
100% BR
100 %FR
2,5% PMSS (75,77€)/ jour
1,5% PMSS(45,47€)/ jour
100% BR
100% FR-SS
90% FR
200% BR
100 %FR
3% PMSS (90,93€)/ jour
2% PMSS(60,62€)/ jour
200% BR
100% FR-SS
90% FR
300% BR
100 %FR
4,5% PMSS (136,39€)/ jour
2,5% PMSS(75,77€)/ jour
400% BR
Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré
Néant
Néant
85,00 €
125,00 €
175,00 €
Participation aux dépassements d'honoraires et de
séjour
Chambre particulière
Procréation Médicale assistée/ an / personne
FRAIS MEDICAUX COURANTS
Consultation / Visite généraliste
Consultation / Visite de spécialiste
Actes de spécialité - Actes techniques médicaux
(ATM)
Radiologie - Actes d'imagerie médicale
Analyses médicales
Auxiliaires médicaux
Médecine douce: ostéopathie,
Médecine douce: Chiropractie, Acupuncture
Diététicien
Pharmacie remboursée SS
Frais de transport remboursés SS
AUTRES SOINS
Appareillage autre que dentaire
Protheses auditives
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
Néant
85,00 €
2,5% PMSS (75,77€)/ jour
200,00 €
125,00 €
3% PMSS (90,937€)/ jour
200,00 €
175,00 €
4,5% PMSS (136,39€)/ jour
200,00 €
70%
70%
30% BR
30% BR
100% BR
100% BR
200% BR
200% BR
400% BR
400% BR
70%
30%BR
100% BR
200% BR
400% BR
70%
60%
60%
Néant
Néant
0%
15% / 30% ou 65%
65%
30% BR
40% BR
40% BR
60€ par an / bénéficiaire
Néant
Néant
TM
50% BR
100% BR
100% BR
100% BR
200% BR
200% BR
200% BR
400% BR
400% BR
400% BR
85€ par an et par bénéficiaire
100€ par an et par bénéficiaire
150€ par an et par bénéficiaire
28€/ an / personne
100%TM
100% BR
28€/ an / personne
100%TM
200% BR
28€/ an / personne
100%TM
400% BR
40% BR
40% BR
100% BR
100% BR+150€
200% BR
100% BR+300€
400% BR
100% BR+400€
HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE
Frais de séjour conventionné
Frais de séjour non conventionné
Honoraires, actes de chirurgie - Frais de salle d'opération
Forfait hospitalier
Chambre particulière
Lit accompagnant enfant de moins de 16 ans
Frais de transport remboursés SS
MATERNITE
60%
60%
1 équipement ts les 2 ans par personne (1 paire de
lunettes (verres et montures) ou lentilles
OPTIQUE
Une paire par an et par bénéficiaire
Monture
60%
4% PMSS (121€)
Verres enfant
60%
Verres unifocaux jusqu'à +ou -6 dioptries (par
paire):4,2% PMSS(127€)
5% PMSS (151,55€)
6% PMSS (181,86€)
Verres adulte unifocaux
60%
Verres unifocaux jusqu'à +ou -6 dioptries (par
paire):4,2% PMSS(127€)
Verres unifocaux jusqu'à + ou-6 dioptries 5% PMSS
(151,55€)
Verres unifocaux jusqu'à + ou-6 dioptries 6% PMSS (181,86€) Verres unifocaux jusqu'à + ou-6 dioptries 12% PMSS (363,72€)
Verres unifocaux >6 dioptries, verres multifocaux ou
astigmates Cylindre >4 (par paire):5,3% PMSS(160€)
Verres mutifocaux >6 dioptries et verres unifocaux ou
astigmates Cylindre>4(par paire) 7% PMSS (212€)
Verresmutifocaux >6 dioptries et verres unifocaux ou
astigmates Cylindre>4(par paire) 8% PMSS (242€)
Verres adulte multifocaux
Traitement particulier
Lentilles acceptées
Lentilles traditionnelles refusées
Chrirurgie réfractive
DENTAIRE
Soins dentaires
Inlay - Onlay
Inlay core
Prothèse dentaire remboursée SS
Prothèse dentaire non remboursée SS
Implant dentaire
Parodontologie
Orthodontie remboursée SS
Orthodontie non remboursée SS
CURE THERMALE
Honoraires et Forfait
AUTRES SOINS
ALLOCATIONS OBSEQUES
Substitus nicotiniques non remboursés
Actes de prévention responsables prises en charge
par le RSB
Sevrage tabagique
Assistance
Document non contractuel
60% ou 0%
4,5% PMSS (136,39€)
6% PMSS (181,86€)
8% PMSS (242€)
12% PMSS (363,72€)
Verresmutifocaux >6 dioptries et verres unifocaux ou astigmates
Cylindre>4(par paire) 12% PMSS (363,72€)
Néant
60%
0%
0%
néant
6% PMSS
néant
néant
20 €
8% PMSS (242€)
8% PMSS (242€)
250€/œil/ an/bénéficiaire
30 €
8% PMSS (242€)
10% PMSS (303€)
350€/ œil/ bénéficiaire
30 €
10% PMSS (303€)
12% PMSS (363,72€)
450€/ œil/ bénéficiaire
70%
70%
70%
70%
0%
0%
0%
100%
0%
30% BR
30% BR
75% BR
75% BR
Néant
Néant
Néant
50% BR (96,75€)
néant
100% FR-SS
200% BR
200% BR
200% BR
200% BR
200€ / an / personne
75€/ an / personne
200% BR
200 €
100% FR-SS
300% BR
300% BR
300% BR
300% BR
250€ / an / personne
100€/ an / personne
250% BR
300 €
100% FR-SS
400% BR
400% BR
400% BR
400% BR
350€ / an / personne
200€/ an / personne
400% BR
450 €
65%
Néant
100% TM+125€
100% TM+175€
100% TM+175€
0%
néant
50€ par an / bénéficiaire
100% PMSS
50€/an/bénéficiaire
100% PMSS
60€/an/bénéficiaire
100% PMSS
60€/an/bénéficiaire
0%
inclus
Oui les 7 actes
Oui les 7 actes
Oui les 7 actes
oui
50€/an/ bénéficiaire
oui
50€/an/ bénéficiaire
oui
50€/an/ bénéficiaire
oui
50 €
3
Zoom sur quelques exemples de remboursement de « Offre 2 »
Soins courants
Consultation généraliste chez votre médecin traitant
Dépense
Base de remboursement par la SS (100%)
Montant remboursé par la SS(70%)
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge dont participation forfaitaire
Soins courants
Consultation spécialiste(honoraires libres)
Dépense
Base de remboursement par la SS (100%)
Montant remboursé par la SS(70%)
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge dont participation forfaitaire
Hospitalisation
Dépassement d'honoraires sur un acte de chirurgie
Dépense
Base de remboursement par la SS
Montant remboursé par la SS
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge
Document non contractuel
23,00 €
23,00 €
15,10 €
7,90 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
1
2
6,90 €
6,90 €
6,90 €
1,00 €
1,00 €
1,00 €
50,00 €
23,00 €
15,10 €
34,90 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
1
2
23,00 €
33,90 €
33,90 €
11,90 €
1,00 €
1,00 €
100,00 €
0,00 €
0,00 €
100,00 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
2
1
75,77 €
90,93 €
100,00 €
24,23 €
9,07 €
0,00 €
Dentaire
Couronne dentaire (coiffe céramo -métal)
Dépense
Base de remboursement par la SS (100%)
Montant remboursé par la SS (70%)
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge
Dentaire
Orthodontie (traitement sur un semestre)
Dépense
Base de remboursement par la SS (100%)
Montant remboursé par la SS (100% par semestre )
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge
Optique
Lunettes (une monture + 2 verres)
Dépense
Base de remboursement par la SS (100%)
Montant remboursé par la Sécurité sociale (60%)
Reste à votre charge
Avec le contrat Santé GS
Montant remboursé par GS
Reste à votre charge
500,00 €
107,50 €
75,25 €
424,75 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
1
2
215,00 €
322,50 €
424,75 €
209,75 €
102,25 €
0,00 €
600,00 €
193,50 €
193,50 €
406,50 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
1
2
387,00 €
406,50 €
406,50 €
19,50 €
0,00 €
0,00 €
350,00 €
7,42 €
4,44 €
345,56 €
Option
Option
Formule 1 facultative facultative
1
2
287,94 €
345,56 €
345,56 €
57,62 €
0,00 €
0,00 €
4
Cotisations exprimées en % du PMSS (soit pour 2012 : 3 031 €)
cotisations adulte
cotisations conjoint
cotisations enfant *
* gratuité à partir du 3ème enfant
REGIME DE BASE
1% PMSS (30,31€)
1,09% PMSS (33,04 €)
0,60% PMSS (18,19€)
REGIME FACULTATIF 1
1,41% PMSS (42,74€)
1,53% PMSS (46,37€)
0,87% PMSS (26,37€)
REGIME FACULTATIF 2
1,94% PMSS (58,80€)
2,09% PMSS (63,35€)
1,13% PMSS (34,25€)
L’employeur va participer à hauteur de : 20,00 €
A sa charge, le collaborateur de TRANSPORTS JULLIEN pourra :
- affilier son conjoint et/ou ses enfants.
-améliorer les garanties en souscrivant l’option facultative 1 ou l’option facultative 2
Exemple de cotisation : (calcul basé sur le PMSS 2012)
Célibataire sans enfant sans option
Employeur : 20,00€
Collaborateur Régime de base : 10,31€
Au total sera retenu sur son bulletin de salaire : 10,31€
Marié avec 1 enfants + choix de l’option facultative 1 :
Employeur : 20,00€
Collaborateur Régime de base : 10,31€ retenu sur son bulletin de salaire
Collaborateur + Ayants-droits régime Option facultative 1 : 0,41% PMSS + 1,53% PMSS + 0,87 % PMSS= 2,81% PMSS soit 85,17 €
Au total pour le collaborateur un prélèvement sur son compte bancaire de 85,17€ + 10.31 € sur son bulletin de salaire soit 95.48 €
Marié avec 3 enfants + choix de l’option facultative 2 :
Employeur : 20,00€
Collaborateur Régime de base : 10,31€ retenu sur son bulletin de salaire
Collaborateur + Ayants-droits régime Option facultative 2 : 0,94% PMSS + 2,09% PMSS + (1,13 % X2) = 5,29% PMSS soit 160,34 €
Au total pour le collaborateur un prélèvement sur son compte bancaire de 160,34€+ 10.31 € sur son bulletin de salaire soit 170.65 €
Document non contractuel
5
Une équipe de gestion dédiée – Gras Savoye Méditerranée
Une organisation basée sur :
•
une équipe dédiée à l’entreprise à Marseille
•
des pôles de compétences forts dans chaque domaine de l’assurance
COMMUNIQUER & INFORMER :
auprès des assurés
Une adresse régionale, une ligne téléphonique directe,
Une équipe à votre écoute,
Un guide pratique sur les prestations,
un système de tiers payant généralisé et informatisé
Un décompte de remboursement des prestations par courrier et par alerte
e-mail,
un site extranet dédiée aux assurés.
Document non contractuel
6
Notre charte d’engagement
QUALITE DE SERVICE
- de 24 heures
Traitement des remboursements frais de santé pour les dossiers télétransmis par la sécurité sociale
Délai de traitement des prises en charge hospitalière
- de 48 heures
Traitement des courriers/fax/email
Traitement des remboursements frais de santé
A compter de la réception des décomptes et des pièces justificatives pour les dossiers ne passant par NOEMIE
Délai de traitement des adhésions
Délai de traitement des rejets prestation Noémie
Délai de traitement des devis optique, dentaire, intervention chirurgicale
Délai de traitement des demandes d’information et des réclamations par courrier et/ou par mail
Taux de prise d’appels téléphoniques
Plus de 90 % des appels servis
Document non contractuel
7
Le Tiers Payant
Tiers payant national avec tout professionnel de la
santé ( pharmacie, opticien, dentiste, kiné,
radiologue, laboratoire, centre de soins, soins
externes et certains centres mutualistes…).
Prise en charge effectué pour les hospitalisations et
les chirurgiens dentistes
Dématérialisation des prises en charge en optique
Document non contractuel
8
L’espace assuré
Une source d’information pour les salariés :
Sur des questions de prévention Santé, avec nos Flash Santé
trimestriels.
Sur la protection sociale en France et les évolutions qu’elle
connaît, par exemple les franchises médicales.
Sur leur complémentaire santé : tout savoir sur les prises en
charge hospitalières, la télétransmission, les justificatifs
nécessaires ou l'attestation de tiers payant.
La recherche des professionnels de santé partenaires de nos
réseaux de tiers-payant.
L’accès à leurs données personnelles et à vos
remboursements :
Chaque assuré peut visualiser ses données et celles de ses
ayants droit, et effectuer des mises à jour.
Il a accès au détail de ses remboursements santé des 365
derniers jours et peut obtenir ses décomptes en ligne et les
télécharger.
Demander directement une attestation de prise en charge en
cas d’hospitalisation.
S’il le souhaite, il recevra une alerte email à chaque
remboursement effectué.
Document non contractuel
9