Formulaire de consentement éclairé concernant les traitements par

Formulaire de consentement éclairé concernant
les traitements par cryo-lipolyse et radiofréquence
Docteur Bruno Anastasie - 11 chemins des vieilles postes - 91000 - Évry - France
Tél : 01 60 77 40 09 - Fax : 01 60 78 11 37 - Téléphone mobile (urgences) : 06 80 92 04 87
Site : docteuranastasie.fr - Mail : [email protected]
je soussigné(e), Nom :
Prénom :
certifie avoir été informé(e) de manière éclairée par le Docteur Bruno Anastasie des contre-indications
suivantes à la radiofréquence, la cryolipolyse, la cavitation, le microvoltage ainsi que de de nos modalités
tarifaires:

Maladies évolutives : hépatiques (foie), coronarienne (infarctus ou angine de poitrine), ulcères de
l'estomac ou du duodénum, tumeurs malignes (cancer).

Maladies infectieuses, fièvre,

Epilepsie,

Hypertension et hypotension non traitées,

Diabètes aigus,

Fréquence cardiaque en dehors des valeurs normales (60-90 /mn),

Grossesses, allaitement, période menstruelle avec forte menstruations, césarienne datant de moins de
3 mois,

Cicatrice, inflammation ou blessures concernant la zone à traiter,

Maladies variqueuses évoluées, ou en cours de traitement (datant de moins de 3 mois),

Dermatite,

Hypoprotéinémies (diminution des protéines dans le sang et la lymphe)

Prothèses métalliques, pacemaker, stérilet.

Injection de toxine botulique, d'acide hyaluronique datant de moins de 3 semaines.
Pour la cryolipolyse en sus des précédentes:

Cryoglobulinémies (précipitation de protéines anormales au froid pouvant boucher les vaisseaux),

Maladie de Raynaud avérée (doigts devenant blancs 30 mn puis rouges à l’exposition au froid)
Pour la cavitation (ultrasons) à part : visage, nuque, tête en général, articulations, mains et pieds.
Principes :
Pour la cryolipolyse : un système d'aspiration permet d'exposer au froid pendant un temps de 30 à 60 minutes,
suivant le diagnostic, la température interne du tissu étant maintenue à environ 3°C. Ceci aboutit à une
destruction de la couche graisseuse qui est éliminée ensuite dans la lymphe et l'urine.
Pour la radiofréquence : on applique par l'intermédiaire d'une pièce à main les ondes courtes superficiellement
pour chauffer les tissus ce qui permet une stimulation biologique et la synthèse du collagène dermique. L'effet
thermique engendre la synthèse de protéines HSP (Heat Shock Proteins) diminuant inflammation.
Pour la cavitation : on utilise des ultrasons de basse fréquence, produisant des bulbaires microscopiques dans
le tissu adipeux, ce qui aboutit à une rupture des cellules et à la libération des lipides qu'elles contiennent. Ces
lipides sont ensuite éliminées au niveau du système lymphatique, ainsi que dans les urines.
Pour le microvoltage : certaines modalités de traitement utilisent une stimulation par un micro courant, de
l'ordre du millivolt ce qui permet un accroissement de la vascularisation, une résorption accrue des résidus
cellulaires.
Effets indésirables :
Pour la Radiofréquence, cavitation, micro-voltage :
La peau rougit (érythème temporaire), est chaude quelques minutes après le traitement. On peut éprouver une
sensation de striction ou de « peau qui tire » après le traitement (surtout après une séance d’épidermabrasion
du visage) sur les zones traitées. Des ecchymoses, un engourdissement transitoire (durée < à 14 jours).
Douleur d'apparition tardive (0,1%), survenant deux semaines après l'intervention, régressant spontanément.
Pour la Cryolipolyse :
La peau rougit pendant quelque minutes à quelques heures. On peut éprouver une sensation de striction ou de
« peau qui tire » sur les zones traitées. On mentionne hématomes, œdème, fourmillements et hypoesthésies,
panniculite froide avec séquelles pigmentaires (0,5 % des panniculites).
Recommandations :
Après le traitement, il est recommandé de se masser les zones traitées avec une crème de type Biaphine ° et
en cas d'allergie Dexeryl°
Boire 2 litres d'eau par jour, suivre un régime équilibré (conseils nutritionnels sur le site docteuranastasie.fr),
exercices physiques réguliers si possibles quotidiens.
Il est recommandé de combiner différents traitements complémentaires pour le traitement des graisses à la
plutôt aqueuses et les graisses dites fibreuses. La pressothérapie améliore le drainage dans les suites de ces
traitements. Tarifs Cryolipolyse (100 € TTC- Séance de 50 mn) ; Radiofréquence (60 € TTC - Séance de 30 mn)
J'ai été informé sur ces traitements, de leurs contre-indications et de leurs principes. En tant que majeur je
signe mon consentement. Je reconnais aussi avoir eu accès à un identifiant et un mot de passe qui me sont
spécifiquement attribués, sur le site « docteuranastasie.fr ». Fait en deux exemplaires.
Date :
Signature :