Partenaires : Commune de La Suze sur Sarthe La Direction

La Coulée Douce
Pour l'ensemble de ces activités y compris l'accueil informel,
l'adhésion à La Coulée Douce est obligatoire (adhésions valables du
1er juillet au 30 juin de l'année suivante).
A travers ces animations, notre objectif est de permettre la
découverte et la pratique de multiples activités de façon ludique, en
toute simplicité et d'inciter chacun à être acteur dans ses loisirs et
dans la vie sociale.
Une contribution financière est demandée pour les activités qui
entraînent un coût supplémentaire (activités manuelles, sorties …) .
Les inscriptions, lorsqu'elles sont obligatoires, s’effectueront
avant les vacances, aux horaires d'ouverture du Point Accueil
Jeunesse de La Suze sur Sarthe (directement au local) .
ATTENTION : N'attendez pas la dernière minute pour vous
inscrire à une activité ou sortie, cette dernière pourrait être annulée
faute de participants. La Coulée Douce ne remboursera pas la
participation à l'activité en cas d'absence non justifiée 24 h à l'avance.
Pour les activités qui ne demandent pas d'inscription, présentez
vous à l'heure et au lieu indiqué, avec juste la première fois votre fiche
d'adhésion et votre cotisation annuelle.
Partenaires :
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Commune de La Suze sur Sarthe
La Direction Départementale de la Cohésion Sociale
dans le cadre du Contrat Éducatif Local
La Caisse d'Allocation Familiale dans le cadre du
Contrat Enfance Jeunesse
Réservé à l'association
N°
Date
FICHE D'ADHESION
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Toutes les informations sont obligatoires
VACCINATION :
L'adhérent : Nom …..................................................Prénom :................................................
Adresse : …..............................................................................................................................
…..............................................................................................................................................
Date de naissance : …............................Mail : …....................................................................
Parent ou responsable : Nom : …....................................Prénom : …...................................
Adresse : …..............................................................................................................................
Vaccins
obligatoires
oui
non
Date des derniers
rappels
Vaccins
recommandés
Diphtérie
Hépatite B
Tétanos
R.O.R
Polio
Coqueluche
DT Polio
Autre (précisez)
Dates
…..............................................................................................................................................
Tél : …..........................Port :.................................Mail :..........................................................
N° de sécurité sociale : …........................................................................................................
Régime Général : CAF
MSA
SNCF autre (précisez): ….............................................
N° d'allocataire : …...................................................................................................................
Adresse de travail : …..............................................................................................................
….........................................................................................Tel travail:.....................................
Tétracoq
BCG
Assurances :
Organisme : …........................................N° de contrat : …......................................................
IMPORTANT A PRECISER :
Forme ou risque couvert : …....................................................................................................
MAE (école précisez la formule) : …........................................................................................
Personne à prévenir en cas d'accident : …..............................................................................
Adresse : …..............................................................................................................................
Téléphone fixe : …..................................Portable : …..............................................................
Je soussigné, père, mère ou tuteur de ….........................................................................
●
Certifie qu'il peut participer à toutes les activités sportives et culturelles
proposées par La Coulée Douce sauf ….............................................................
●
Certifie avoir pris connaissance des conditions générale et m'engage à les
respecter (document à retirer à La Coulée Douce).
●
Atteste que mon enfant est à jour dans ses vaccinations et autorise le
responsable de l'activité à prendre, le cas échéant, toutes les mesures
(traitement médical, hospitalisation, interventions chirurgicale) rendues
nécessaires par l'état de l'enfant.
●
Autorise La Coulée Douce à utiliser l'image de mon enfant dans le cadre de
ses activités et de ses publicités.
●
Autorise mon enfant à utiliser les transports organisés (car, minibus, véhicule
personnel) pour se rendre sur les lieux des activités.
Lu et Approuvé
A ….................... Le ….......................
Signature
Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?
Rubéole, Varicelle, Angine, Rhumatisme articulaire aigu, Scarlatine,
Coqueluche, Otite, Rougeole, Oreillons
(barrer celles qu'il n'a pas eu)
Précisez les causes d'allergies et la conduite à tenir :
….......................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Précisez les difficultés de santé et les précautions à prendre :
….......................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Autres recommandation des parents :
….......................................................................................................
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