FICHE INSCRIPTION SAISON 2016/2017

ASSOCIATION SPORTIVE du C.H.U. de NANTES
MAISON DES ASSOCIATIONS – Hôpital St Jacques
85 rue St Jacques – 44093 NANTES CEDEX 01
Site Internet : aschu.fr
FICHE INSCRIPTION SAISON 2016/2017
SECTION ZUMBA
[email protected] tél: 06-51-16-04-77
Tarifs : 160€ personnel CHU, 173€ hors CHU
CATEGORIE D'ADHERENT :
CHU

Hospitalier (autre)
bénéficiaire coupons sport
Nom :
Non hospitalier
adhérent autre section ASCHU
Prénom :
PHOTO
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tel portable :
(pour sms en cas de changement ou absence du professeur)
Email (Lisible) :
INSCRIPTION
 je suis membre du CHU: je m'inscris pour la saison 2016/2017, et m'acquitte de ma cotisation ASCHU de 13€ (faire un
chèque à l'ordre de l'ASCHU) et paye également à ce jour mon adhésion de 147€ (possibilité de paiement en 3 fois à l'ordre de
l'ASCHU Fitness-Zumba, dont un chèque de « caution » de 100€ si coupons-sport en attente de réception)
je ne travaille pas en milieu hospitalier, je m'inscris pour la saison 2016/2017, et m'acquitte de ma cotisation ASCHU de 15€
(faire un chèque à l'ordre de l'ASCHU) et paye également à ce jour mon adhésion de 158€ (possibilité de paiement en 3 fois,
chèques à l'ordre de ASCHU Fitness-Zumba)
RAPPELS
Certificat médical OBLIGATOIRE à l'inscription.
L'inscription à la section Zumba donne accès à tous ses cours de Zumba:
- Lundi : 19h30-20h30
- Jeudi : 18h30-19h15
puis 19h15-20h00 possibilité d'évolution en Zumba Strong si cela convient à la majorité des adhérentes présentes aux cours
Pensez à amener une bouteille d'eau
-J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d'une Fédération sportive d'assurer leur
responsabilité civile et celle de leurs licenciés.
-Je reconnais avoir été informé qu'outre cette garantie qui me sera acquise, l'ASCHU propose une assurance facultative pour
couvrir mes propres accidents corporels.
-Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur (consultable sur le site aschu.fr ou à demander lors des
inscriptions) et qu'aucun remboursement de cotisation annuelle ne sera effectué en cours d'année quelque soit le motif de
l'absence ( association non soumise à la loi droit du consommateur).
-Je dois remettre un certificat médical me permettant la pratique d'une activité sportive pour la saison en cours.
-Je reconnais avoir été informé que l'association pourra être amenée à utiliser mon image lors de présentations promotionnelles
(diaporama, journal, intranet, site internet, etc …)
-Je suis dès à présent informé que mon inscription entraînera la création d'un espace membre à mon nom sur le site aschu.fr,
où mon nom, prénom, date de naissance, adresse mail et catégorie d'adhérent figureront.
A
Le,
Signature (précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »)