Mémoire frais (USA 2006)

Cachet de la
juridiction
MEMOIRE OU ETAT
N°
Des sommes dues à : Process Forwarding International,
910 5th Avenue - Seattle, WA 98104 - USA
Références et nature de l’affaire :
Nom et qualité de l ’autorité requérante :
Nature et date de la décision d ’engagement de la dépense :
Références des textes permettant l ’avance par le Trésor :
convention de la Haye du 15 novembre 1965 relative à la signification et la notification à l'étranger des actes judiciaires et extrajudiciaires en
matière civile ou commerciale
et selon le cas : article R 93 10º ou 93 4º du code de procédure pénale
Nature des opérations : Notification internationale d’acte
Honoraires ou indemnités :
Nombre: 1
Dates des opérations :
Prix :
$ 95 (en 2006, selon tarif)
Référence PFI devant figurer
sur le bordereau de
remboursement
TOTAL : $ 95 (en 2006, selon tarif)
Je soussigné, atteste sur l ’honneur ne bénéficier à aucun titre que ce soit d ’avantages de tarifs et certifie
sincère et véritable le présent mémoire établi en un exemplaire unique arrêté à la somme de (en toutes
lettres): QUATRE-VINGT-QUINZE DOLLARDS US et en demande
le règlement par virement bancaire au
:
Nom: Process Forwarding International
Compte bancaire n° 2007107119
:
Banque (Nom et adresse de l ’agence bancaire) : Wells Fargo Bank 1763 4th Ave South, Seattle, Washington
98 134 USA
Pour acquit
Fait le :
signature
le
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