Recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire

mise en œuvre
sécurité des patients-suisse
Recommandations pour la
prévention des erreurs de site
opératoire
(Prevention of Wrong Site Surgery)
Informations et conseils
pour la mise en œuvre
avec le soutien et
l’autorisation de la
Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica
Verband chirurgisch und invasiv tätiger Ärztinnen und Ärzte Schweiz
Association Suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive
Associazione Svizzera dei medici con attività chirurgica ed intensiva
Swiss college of surgeons
Version mars 2008
rédigée par la
Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse
(en coopération avec l’association allemande «Aktionsbündnis
Patientensicherheit e.V.»)
La Fondation pour la Sécurité des Patients…
•
a été fondée en décembre 2003, en tant qu’œuvre commune, par la Confédération,
l’Académie suisse des sciences médicales, les associations regroupant les professions de la
santé, le canton du Tessin et l’Organisation suisse des patients
•
est actuellement dans un processus dynamique de développement et d´évolution
•
est une plate-forme nationale pour la promotion de la sécurité des patients
•
encourage, coordonne et développe des activités, méthodes, projets et connaissances
permettant d’améliorer la sécurité des patients et de réduire les erreurs dans le système de
santé
•
travaille dans ce but en réseau et dans d’autres formes de coopération avec les institutions de
soutien, les prestataires de services, les associations, les autorités, les experts, les financiers,
les organismes de formation, les organisations de patients, etc.
•
fonde ses activités sur un large soutien de tous ses partenaires
Font partie du Conseil de fondation…
•
l’Académie suisse des sciences médicales - ASSM
•
la Confédération helvétique – Office fédéral de la santé OFS
•
la Fédération des médecins suisses - FMH
•
l’Association suisse des infirmières et des infirmiers - ASI
•
l'Association suisse des experts en soins infirmiers - PES
•
la Société suisse d'odontostomatologie - SSO
•
la Société suisse des pharmaciens - pharmaSuisse
•
la Société suisse des pharmaciens de l’administration et des hôpitaux - GSASA
•
l’Association suisse de physiothérapie - physiosuisse
•
l’Organisation suisse des patients - OSP
•
I’Ente Ospedaliero Cantonale du canton du Tessin – EOC
•
H+ – Les hôpitaux suisses
•
la Fédération suisse des directeurs d’hôpitaux - FSDH
•
la Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica – FMCH
•
le Collège de médecine de premier recours - CMPR
•
la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé - CDS
La Fondation bénéficie du soutien … (état: mars 2008)
•
des organisations faisant partie du Conseil de fondation (cf. ci-dessus)
•
des cantons d’Argovie, Appenzell Rhodes-Extérieures, Appenzell Rhodes-Intérieures, BâleCampagne, Bâle-Ville, Berne, Fribourg, Grisons, Jura, Lucerne, Obwald, Schaffhouse,
Schwyz, Soleure, St-Gall, Tessin, Uri, Vaud, Zoug, Zurich
•
de donateurs, mécènes et partenaires
•
de la coopération avec des spécialistes nationaux et internationaux engagés; dans le cadre de
ce projet, en particulier avec la fmch
Sommaire
I. Informations générales ......................................................................................... 1
Des recommandations – Dans quel but? ................................................................ 1
A qui s’adressent les recommandations?................................................................ 2
De quoi se composent les recommandations? ....................................................... 3
Remarques concernant l’utilisation et la mise en œuvre......................................... 4
Remarques concernant la méthodologie................................................................. 5
Quand s’appliquent les recommandations - quand ne s’appliquent-elles pas?....... 6
Tout feedback est le bienvenu! ............................................................................... 6
II. Questions fréquemment posées concernant les quatre stades de la
prévention des erreurs de site opératoire .............................................................. 7
1. Identification du patient ....................................................................................... 7
2. Marquage du site d’intervention .........................................................................10
3. Assignation dans la salle d’opération correcte ...................................................13
4. Team Time Out avant incision ...........................................................................15
III. Situations particulières ......................................................................................19
IV. Information du patient .......................................................................................22
V. Que faire si une erreur se produit? ...................................................................24
VI. Liens et bibliographie ........................................................................................25
Glossaire ..................................................................................................................27
Historique des recommandations et impressum..................................................28
I. Informations générales
Des recommandations – Dans quel but?
Une erreur de site opératoire (en anglais: wrong site surgery) constitue un événement désastreux, aux
conséquences souvent graves pour le patient, l’équipe médicale, l’hôpital ou le cabinet médical. Ces
erreurs peuvent concerner non seulement le côté (side) mais plus généralement le site de
l'intervention (erreur de doigt, de niveau de la colonne vertébrale, de système d’organes ?? pas clair).
L’exécution d’une intervention autre que celle qui était prévue ou d’une intervention prévue pour un
autre patient (erreur de patient) relève également des erreurs dite de site opératoire. Les erreurs
avérées de site opératoire traumatisent le patient et le prestataire de services – et ont parfois des
conséquences à vie. Bien qu’elles soient relativement rares en comparaison avec d’autres erreurs de
traitement, elles suscitent généralement un retentissement puissant auprès du public, générant de
toutes parts de profondes inquiétudes et une perte de confiance - sans parler des répercussions
financières souvent très élevées (responsabilité civile, traitements subséquents, assurances sociales,
etc.).
L’hypothèse selon laquelle de telles méprises constituent des événements certes graves, mais isolés,
doit être remise en question. D’un point de vue théorique, toute erreur est évitable et représente un
risque pouvant, en principe, être totalement maîtrisé. Cette constatation est rassurante. Toutefois,
l’expérience montre que dans les établissements du secteur de la santé, la complexité des traitements
et la répartition des tâches associée à leur exécution accroissent la difficulté de gestion de ce risque et
en augmentent par conséquent l’ampleur.
Des études démontrent que les erreurs de site opératoire et les confusions de patients, bien que
rares, représentent tout de même un risque considérable pour la sécurité du patient dans le cadre des
interventions invasives. Des travaux réalisés aux Etats-Unis (Kwaan 2006, Seiden 2006) estiment la
fréquence des erreurs de site opératoire en chirurgie à 1 cas sur 130.000, resp. à 1 sur 52.000. Si le
nombre des opérations réalisées en Suisse fluctue entre 1 et 3 millions, on arrive ainsi à un total d'une
à plusieurs douzaines d’erreurs par an. Une étude sur la chirurgie de la main tend à montrer que les
chiffres effectifs sont nettement supérieurs (Meinberg 2003). La prévalence calculée y est d'1 cas pour
27.700 opérations environ; par ailleurs, un chirurgien sur cinq y fait état d’au moins une erreur au
cours de sa vie professionnelle. Une autre étude démontre de surcroît que de longues années
d’expérience professionnelle ne mettent pas à l’abri des méprises (Berstein 2003). Des cas isolés ont
mis en évidence qu’une seule erreur de site opératoire pouvait entraver durablement la carrière d’un
chirurgien, ou même y mettre fin.
Les conclusions de ces études internationales donnent à penser que les chiffres publiés ne sont que
la partie visible de l’iceberg et sous-estiment de beaucoup la fréquence réelle. Une étude de cas a mis
en évidence un total de 17 erreurs dont l’enchaînement a abouti une erreur d’identité de patient.
(Chassin et Becher 2002).
1
Parallèlement aux erreurs avérées, il faut également tenir compte des «near misses» ou des «critical
incidents», appelés presqu’accidents. Leur nature même fait qu'il n'existe guère de chiffres fiables à
ce sujet. Grâce aux systèmes de rapport d’erreurs, aux descriptions de prestataires de services et de
patients, ainsi qu’à nos propres projets d'analyse d'erreurs, nous savons néanmoins que les
presqu'accidents ou les méprises sans conséquences constituent une catégorie importante d'erreurs.
Leurs répercussions peuvent présenter une gravité analogue à celle des erreurs suivies de
dommages. L’inquiétude et la perte de confiance des patients et des prestataires de services, avec les
conséquences qu’elles impliquent de part et d’autre, peuvent être considérables.
En réaction aux études précitées, des recommandations pour la prévention des erreurs de site
opératoire ont été publiées aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne et en Australie (Joint Commission of
Accreditation of Health Care, National Center for Patient Safety of Veterans Health Administration,
Australian Council for Safety and Quality in Health Care, National Patient Safety Agency du NHS).
Des liens les concernant figurent au chapitre VI Liens et bibliographie). Dans ces pays, l’utilité de ces
recommandations pour la prévention des erreurs est reconnue. De plus en plus, elles ont valeur de
normes pour les procédures (Kowalczyk dans Boston Globe 26/10/2007).
C’est dans ce contexte que la Fondation pour la Sécurité des Patients a décidé d’aborder ce sujet. En
2005, l’association allemande pour la sécurité des patients «Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.»
est elle aussi devenue active. La Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse et l’Aktionsbündnis
für Patientensicherheit se sont donc engagées dans une coopération. L’Aktionsbündnis a fondé un
groupe de travail dont est issu un groupe de rédaction. Le groupe de travail a été chargé d’exploiter
les conclusions et connaissances disponibles à l’intention des institutions allemandes et suisses du
secteur de la santé. La Fondation pour la Sécurité des Patients s’est alors investie de manière
substantielle dans le développement des recommandations et dans la présentation didactique des
contenus. S’appuyant sur le matériel international établi, de valeur confirmée, des recommandations
pour la prévention des erreurs de site opératoire ont été élaborées pour les disciplines invasives. Elles
ont alors été présentées à la fmch (Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica) ainsi qu’à la SSC
(Société Suisse de Chirurgie) qui ont décidé de leur apporter leur soutien. Ces recommandations
doivent permettre aux hôpitaux et aux cabinets médicaux de prendre des mesures simples et
efficaces pour exclure les erreurs dans le cadre d’une action ciblée.
A qui s’adressent les recommandations?
Les recommandations s’adressent à toutes les personnes assumant des responsabilités sur le plan
médical, de l’organisation et de l'exécution, dans le contexte des interventions. Il s'agit à la fois du
personnel médical spécialisé – corps médical et personnel soignant – et des responsables de
l’organisation (direction d’hôpitaux, gestionnaires de qualité et de risque).
2
De quoi se composent les recommandations?
Les recommandations ont été adoptées par la Fondation pour la Sécurité des Patients et la
Commission de qualité de la fmch. Elles se composent pour l’essentiel d’un dépliant, disponible
également sous forme de poster, présentant brièvement les mesures concrètes de prévention des
erreurs de site opératoire dans les interventions invasives. Nous n’avons rien inventé de nouveau.
Nous avons repris les documents ayant fait leurs preuves dans d’autres pays, nous les avons adaptés
à notre situation, développés et élaborés sur le plan didactique.
Une succession de quatre étapes, au cours desquelles l’identité du patient et la justesse de
l’intervention doivent être vérifiées, y est décrite. A chacune d’elles correspondent des activités
clairement définies qui seront exécutées selon des procédures unifiées. Une grille de questions «Q»
(qui, quand, quoi) définit les aspects importants de ces procédures standardisées.
Les quatre étapes sont les suivantes :
•
Information et identification du patient dans le cadre de l’entretien d’information
•
Marquage du site d’intervention avec un marqueur indélébile
•
Vérification de l’identité du patient à assigner dans la bonne salle d’opération juste avant
l’entrée dans le bloc opératoire
•
Team Time Out de l’équipe médicale dans le bloc opératoire juste avant l’incision
Dans l’esprit de la culture de la sécurité et de la caractéristique des High Reliabilty Organisations, des
redondances ont été délibérément intégrées pour que la sécurité ne dépende pas d’une seule
mesure.
Nous mettons les instruments suivants à votre disposition afin de faciliter l’implémentation et la mise
en œuvre des recommandations dans votre établissement:
•
Dépliant (flyer) en format de poche
•
Poster à accrocher en des points stratégiques de l’établissement (contenu identique au
dépliant)
•
La présente brochure qui regroupe des informations et des conseils de mise en œuvre ainsi
que les questions fréquemment posées (Frequently Asked Questions - FAQ)
•
Le
Une lettre type pour les patients, en annexe de ce document.
dépliant
et
le
poster
peuvent
être
commandés
auprès
de
la
Fondation
(www.patientensichercheit.ch). La présente brochure peut être téléchargée directement sur le site de
la Fondation (www.patientensicherheit.ch).
La présente brochure ne peut certes apporter des réponses à toutes les questions susceptibles de se
poser dans le cadre de l’implémentation locale, propre à votre établissement. Elle contient toutefois
les principaux conseils pratiques requis dans l’optique de l’implémentation et de la mise en œuvre des
recommandations. Les questions fréquemment posées sur les quatre étapes de la prévention des
erreurs de site d’intervention figurent dans la partie principale. Les indications concernant la démarche
à suivre dans certaines situations particulières vous apporteront une aide complémentaire. Une lettre
3
type vous est proposée pour l’information des patients. Cette brochure contient par ailleurs un bref
résumé de ce qu’il y a lieu de faire si une erreur devait tout de même se produire.
Remarques concernant l’utilisation et la mise en œuvre
Les recommandations contiennent toute une série de mesures pratiques de prévention ainsi que des
indications quant à la manière dont elles doivent être mises en œuvre. Elles doivent être considérées
comme faisant partie intégrante de la gestion des risques cliniques. De la part de la direction,
l’implémentation des recommandations suppose une décision clairement formulée de les mettre en
œuvre. De manière générale, nous conseillons d’intégrer ces recommandations à une organisation
définie et structurée des processus de préparation et d’exécution des interventions chirurgicales.
Leur introduction à l’hôpital ou au cabinet médical devra être impérativement précédée d’une
information approfondie et d'une formation de tous les collaborateurs, dont le but sera de familiariser
pleinement ces derniers avec les contenus et la mise en œuvre des mesures. Etant donné qu'un rôle
actif est imparti au patient dans le cadre du contrôle réitéré de son identité et de l’intervention prévue,
il est important d’informer celui-ci verbalement ou par écrit des activités le concernant et de la
répétition des contrôles de sécurité.
Les présentes recommandations ont pour objet d’aider les institutions et les professionnels du
secteur de la santé à élaborer leurs propres directives internes. Leur conception spécifique,
ainsi que leur application et leur adaptation, conformément aux devoirs de diligence en vigueur
– compte tenu des critères techniques, professionnels, juridiques, individuels et situationnels
locaux - sont de la responsabilité exclusive des prestataires compétents.
Cela
signifie
concrètement
qu’il
pourra
s’avérer
judicieux
ou
nécessaire
d’adapter
les
recommandations à certains critères locaux. Le respect du principe de l’uniformité et de la rigueur au
sein de l’établissement est toutefois essentiel (en cas par exemple d'alternance du personnel dans
différentes unités de l’établissement). Il conviendra en outre de désigner clairement les personnes
responsables de l'exécution des différentes mesures. Toutes les activités devront être intégrées sous
forme de procédures standardisées dans l’organisation locale du travail. Les recommandations
devront donc être mises en œuvre de manière uniforme dans leur principe. Cette démarche requiert
également l’acceptance des collaborateurs.
L’introduction des mesures pourra, dans certaines circonstances, constituer un véritable défi sur le
plan du l’évolution de l’organisation au sein des établissements car elle implique des ajustements
considérables à ce niveau. La mise en œuvre des recommandations peut et doit aboutir à des
modifications ainsi qu’à l’émergence de nouveaux standards au niveau des processus et des règles
présidant à la coopération et la communication. Pour nombre d’établissements, le Team Time Out
devrait constituer une véritable «novation au sein de la culture d’entreprise». En termes de sécurité du
patient et du personnel, ainsi que de positionnement de l'établissement (prévention des sinistres,
image et culture), les efforts investis dans le processus d’évolution de l'organisation seront de toute
façon rentables. Dans l’optique de la réussite, le critère décisif est que le personnel de direction
4
adhère pleinement à ces mesures, exige visiblement leur mise en œuvre et donne l’exemple.
Si vous souhaitez utiliser le matériel mis à votre disposition en interne après en avoir complété ou
modifié le contenu ou la présentation, l’accord de la Fondation pour la Sécurité des Patients sera
exigé. L’apposition d’un logo ou d’inscriptions sur le dépliant ou le poster, de même que l’adaptation
de la lettre type pour le patient ne sont pas soumis à cette exigence.
Remarques concernant la méthodologie
Les recommandations pour la prévention des erreurs de site opératoire se fondent sur des principes
méthodologiques qui assurent la faisabilité et l’efficience des mesures recommandées.
Le groupe de travail affecté au développement a veillé tout particulièrement à ce que les
recommandations puissent être intégrées sous forme de simples directives dans l’activité quotidienne
des hôpitaux ou des cabinets médicaux et ce, moyennant un minimum de moyens. Les différentes
étapes du contrôle de l’identité du patient et de l’intervention prévue ont donc été intégrées aux
procédures jusqu’alors en vigueur pour les interventions invasives.
Les recommandations décrivent des actes et des mesures se répétant selon des modèles
précisément définis. Ce principe des procédures standardisées facilite l’apprentissage et l’assimilation
des différentes étapes de la prévention des erreurs de site opératoire aux collaborateurs des hôpitaux
et des cabinets médicaux. La répétition systématique garantit l’observation de toutes les étapes du
contrôle.
Dès lors qu’une erreur est détectée à l’une des quatre étapes du contrôle, une répétition des mesures
d’identification antérieures s’impose. Il est recommandé aux établissements de définir de manière
contraignante la marche à suivre dans un tel cas. Il en va de même lorsque des mesures
d'identification requises ont été omises. La Fondation pour la Sécurité des Patients plaide pour
qu’aucune anesthésie n’ait lieu en l’absence de marquage du patient, et pour qu’aucune incision ne
soit effectuée en cas de détection d’une erreur, au plus tard pendant le Team Time Out, lorsque la
question de l’identification du patient, du site opératoire ou du type d’intervention ne peut être élucidée
sur place avec une absolue certitude et de manière définitive.
Toute erreur devra être analysée de manière approfondie. Elle peut en effet être l’indice d’un
problème d’organisation de plus grande ampleur et donc impliquer un risque de répétition de ladite
erreur.
Dans la succession des étapes de contrôle destinées à prévenir les erreurs de site opératoire,
certaines mesures sont répétées à plusieurs reprises. Ainsi le contrôle de l’identité du patient et de
l’intervention prévue sera-t-il réitéré jusqu’à trois fois. Cette redondance présente un caractère
méthodologique. La répétition de certaines étapes du contrôle permet de détecter et de corriger
d'éventuelles erreurs survenues au cours des étapes précédentes.
5
Tant que cela est possible, le patient sera intégré activement au processus d’identification. La
collaboration du patient et de l’équipe médicale constitue une composante essentielle de la sécurité
du patient. Pour autant qu’elle soit bien expliquée – elle contribue au développement de la relation de
confiance entre le patient et les prestataires de services.
Quand s’appliquent les recommandations - quand ne s’appliquent-elles pas?
En principe, les recommandations s’appliquent à toutes les interventions pour lesquelles il existe un
risque non négligeable d’erreur pour le patient, ce qui signifie qu’elles s’appliquent également aux
interventions qui ne sont pas réalisées en salle d’opération.
Les recommandations ont été élaborées en priorité pour les établissements hospitaliers mais doivent
être également appliquées dans le secteur ambulatoire. Dans ce cas, elles serviront de fondement à
l’élaboration de directives internes. Selon la taille et l’organisation du cabinet médical, on décidera par
exemple du bien-fondé de la vérification de la salle d’opération ou du Team Time Out. La conception
spécifique et l’application conformément aux obligations de diligence en vigueur relèvent de la
responsabilité exclusive des prestataires de services compétents.
Il existe des situations particulières dans lesquelles les recommandations ne peuvent pas être mises
en œuvre ou ne peuvent l’être que partiellement. C’est le cas notamment pour les patients admis en
urgence, ceux qui sont dans l’incapacité de communiquer, et pour les situations où le marquage du
site opératoire n’est pas possible ou judicieux. Des conditions particulières devront également être
prises en compte pour les enfants et les patients âgés ou assistés. Pour ces types de situation, il est
recommandé aux établissements d’élaborer des directives et des critères unifiés. Des indications et
des conseils sur le comportement à adopter dans de tels cas figurent dans les chapitres «Questions
fréquemment posées» et «Situations particulières».
Tout feedback est le bienvenu!
Les recommandations pour la prévention des erreurs de site dans les disciplines opératoires
constituent un instrument de la gestion clinique du risque, laquelle doit être développée et adaptée en
permanence. Toutes les réactions, quelle qu’en soit la nature, qui seront adressées à la Fondation
pour la Sécurité des Patients sont donc les bienvenues. La Fondation souhaite également créer une
plate-forme d’échanges et, si possible, constituer un groupe d’hôpitaux pilotes qui implémenteront les
recommandations et échangeront activement leurs conclusions en matière de mise en œuvre. A noter
que dans le cadre de nos possibilités, nous offrons une aide pour l'analyse de comptes rendus
d'expériences et de discussions. La possibilité vous est par ailleurs donnée d’adresser toutes les
questions qui ne sont pas traitées par la présente brochure à la Fondation pour la Sécurité des
Patients. Veuillez adresser vos questions, suggestions et réactions à la
Fondation pour la Sécurité des Patients
Asylstrasse 41, CH-8032 Zurich
Tél. +41 (0)43 243 76 70 / Fax +41 (0)43 243 76 71
www.patientensicherheit.ch, [email protected]
6
II. Questions fréquemment posées concernant les quatre stades de
la prévention des erreurs de site opératoire
Les quatre étapes en bref
1. Identification
du patient
2. Marquage
du site
opératoire
3. Assignation
dans la salle
d’opération
correcte
4.Team Time Out
avant incision
1. Identification du patient
La recommandation
Qui:
Opérateur, médecin responsable du
cas, médecin pleinement informé
Quand: Entretien d'information avant ou après
l'admission
Quoi:
● Identification correcte du patient:
faire dire et vérifier le nom et la date
de naissance
• Type d’intervention: confirmer dans
l’entretien avec le patient
• Site opératoire: demander au patient
qu’il montre le site opératoire,
associer les proches aux questions
(surtout si l’intervention concerne un
enfant ou un patient qui n’a pas toute
sa capacité de discernement)
• Vérification, dossiers et images à
l’appui
Elucider immédiatement toute
discordance!
7
Qui contrôle l’identité du patient et l’intervention prévue?
L’idéal est que l’opérateur et le patient se connaissent – non seulement pour des raisons de sécurité
mais également de responsabilité et de confiance (relation médecin-patient). L’opérateur est la
personne qui assume la responsabilité de l’intervention. C’est la raison pour laquelle nous conseillons
que ce soit lui qui interroge le patient. Toutefois, les processus, les procédures de communication et
les structures doivent être organisés de telle sorte que le contrôle de sécurité puisse aussi s’effectuer
correctement lorsque l'opérateur et le patient ne se connaissent pas (la sécurité ne doit pas dépendre
uniquement du fait qu’opérateur et patient se connaissent personnellement – les situations d'urgence
ou les changements de personnel dus à des urgences au bloc opératoire sont par exemple à
envisager). Selon les procédures établies dans les différents établissements, il pourra également
s’avérer judicieux de déléguer cette tâche à un autre médecin. Dans ce cas, ce dernier devra disposer
de toutes les informations requises concernant le patient et l'intervention prévue, et devra veiller à ce
que les informations soient entièrement documentées et transmises.
Que signifie faire participer activement le patient ?
Faire participer activement le patient signifie lui poser des questions ouvertes auxquelles il devra
donner une réponse complète - par exemple «comment vous appelez-vous?». Aucune question
fermée - à laquelle il peut être répondu par oui ou par non - ne sera posée. Cette méthode permet
d’éviter les malentendus du type de ceux qui peuvent notamment se produire avec des patients
entendant mal, les personnes que la situation déconcentre, avec des patients au caractère trop
confiant ou soumis, ou encore avec des patients présentant une faiblesse de concentration. Qu’un
patient donne un nom ou une date de naissance incorrecte est peu probable. En revanche, qu’il
réponde par oui ou par non sans avoir vraiment écouté et compris la question est beaucoup plus
fréquent.
Quelles données sont demandées pour contrôler l’identité d’un patient?
Les patients doivent décliner leurs nom, prénom et date de naissance (dans les régions où un nom est
très usité, on leur demandera également leur adresse). L’indication de la date de naissance (et le cas
échéant de l'adresse) contribue à exclure les erreurs de patients portant un nom identique. D’autres
recommandations concernant l’identification du patient sont en cours d’élaboration par la Fondation
pour la Sécurité des Patients.
Que faire si le patient refuse de participer activement aux questions?
Il convient tout d’abord de bien informer le patient du sens et de l’utilité des questions et de leur
répétition. Ces informations favorisent l’acceptance des mesures visant à améliorer la sécurité des
patients et ce, d’autant plus que ces mesures ne lui sont pas encore familières. Si le patient refuse
néanmoins de collaborer, l’information et son refus seront documentés. Le contrôle de l’identité du
patient ne pourra alors s’effectuer qu’au vu du dossier médical, de l’imagerie, etc. Un très grand soin
devra y être apporté.
8
Pourquoi le patient doit-il montrer le site opératoire?
Les réponses verbales «à droite», «à gauche» peuvent porter à confusion, du fait notamment que le
patient et le médecin se font en général face, à la façon d’un miroir. A cela vient s’ajouter la faiblesse
dont souffrent de nombreuses personnes (médecins et personnel soignant également) dans
l’identification de la droite et de la gauche (analogue à la non distinction du rouge et du vert). Les
patients ne devront donc pas uniquement donner une réponse verbale mais montrer le site du doigt.
Chez les enfants en particulier, il conviendra d’observer strictement ce principe et de demander à la
famille ou à l’enfant (si possible) de «montrer du doigt».
Comment peut-on faire participer activement des enfants, des patients de langue
étrangère, inconscients, assistés, malades mentaux ou déments?
Concernant les catégories de personnes mentionnées, le problème est qu’elles ne peuvent répondre
ou fournir de renseignements précis. Si possible, et en fonction de la situation, il conviendra donc de
faire participer la famille, les personnes chargées de l’assistance ou un interprète. Une comparaison
systématique devra être effectuée avec le dossier du patient ou au moyen de systèmes d’identification
des patients adéquats.
La participation active du patient à son identification est-elle également requise
lorsque des systèmes techniques d’identification sont mis en œuvre?
Oui.
A l’avenir, ces systèmes seront d’une importance capitale et auront valeur de standards (systèmes
d’identification informatisés intégrés aux systèmes d’identification cliniques - bracelet, scannage de
code barres ou RFID – Radio Frequency Identification). Conçus judicieusement, ils constituent l’une
des plus importantes mesures de prévention des erreurs. Dès lors qu’un tel système est installé, le
contrôle d’identification et la comparaison avec les documents, imagerie, résultats, matériaux, etc.,
doit bien entendu s’effectuer prioritairement par son intermédiaire. Même dans ce cas, une vérification
orale supplémentaire est cependant indiquée. Les auxiliaires techniques constituent une assistance
au processus d’identification mais ne le remplacent pas entièrement. L’utilisation de bons auxiliaires
techniques ne protège pas totalement des erreurs. La responsabilité de l’identification du patient
incombe toujours aux intervenants. Par ailleurs, dans un environnement technicisé, la communication
orale représente toujours une marque de respect dans la relation avec le patient.
Que faut-il faire en cas de discordances?
En aucun cas, les discordances ne doivent être ignorées. Elles doivent être immédiatement élucidées.
9
2. Marquage du site d’intervention
La recommandation
Qui:
Opérateur, médecin responsable du
cas, médecin pleinement informé
Quand: En dehors de la salle d’opération, le
patient étant encore éveillé
Quoi:
● Vérification, documents à l’appui:
identification correcte du patient, du
type d’intervention, du site opératoire
● Faire participer activement le
patient: demander au patient qu’il
montre le site d’intervention, associer
les proches à cette démarche
● Marquage du site: seulement le site
opératoire, marques claires (flèche,
initiales), feutre indélébile; plusieurs
sites opératoires: les marquer tous
Elucider immédiatement toute
discordance!
Que signifie marquer le site opératoire?
L’endroit du corps où l’intervention doit s’effectuer sera marqué au moyen d’un feutre indélébile. Un
marquage sera également effectué lors d’opérations où le site de l’incision est évident, du fait même
du type de l’intervention. De nombreux cas où il y a eu erreur de patient lors de l’opération, ou erreur
d’opération sur un patient sont en effet connus. Le marquage sera effectué directement sur la peau et
ne devra pas être effacé avant l’intervention. Il devra rester visible après la préparation de la peau et
la mise en place des champs opératoires. On n’utilisera pas d'étiquettes qui risquent plus facilement
de disparaître avant l'intervention.
Qui procède au marquage?
Responsable de l’intervention, l’opérateur est très précisément informé de son exécution. Nous
recommandons donc que ce soit lui qui procède au marquage. En principe, cette mesure de sécurité
doit être organisée de manière à garantir également un marquage correct lorsque l’opérateur et le
patient ne se connaissent pas ou lorsque l’opérateur ne peut effectuer lui-même le marquage (la
sécurité ne doit pas dépendre uniquement du fait que l’opérateur et le patient se connaissent
personnellement). Selon les procédures spécifiques établies dans les différents établissements, il
pourra également s’avérer judicieux que l’opérateur délègue cette tâche à un autre médecin. Ce
dernier devra disposer de toutes les informations requises concernant le patient et l’intervention
prévue. Quelle que soit la situation, il conviendra de définir précisément la personne responsable du
marquage.
10
Que faut-il prendre en compte lors du marquage?
Il est recommandé, au sein de chaque établissement, de s’accorder sur le choix d’un signe à utiliser
de manière uniforme par tous les médecins responsables (flèche, initiales, le cas échéant, une croix,
certains établissements déconseillant toutefois l’utilisation de cette dernière car elle est susceptible
d’être interprétée comme symbole du message «pas ici»). Pour éviter tout malentendu, on renoncera
de manière générale à l’inscription de mots («oui» ou «non» par exemple).
Seul l’endroit du corps où doit avoir lieu l’intervention sera marqué. Le marquage devra indiquer le site
avec précision (le doigt à opérer et non le dos de la main, par exemple). Aucun marquage ne sera
apposé sur les parties controlatérales du corps ou en d’autres endroits si aucune intervention ne doit y
être pratiquée. En cas de sites opératoires multiples, chacun d’eux sera marqué individuellement.
Quand le marquage doit-il être effectué?
Le marquage doit être effectué à l’extérieur de la salle d’opération et avant la prémédication, sur le
patient encore éveillé afin qu’il puisse participer activement au processus d’identification. Il est
recommandé d'effectuer le marquage la veille ou le matin de l'intervention afin de s'assurer qu'il
restera bien visible jusqu'à l'opération.
Quels feutres peuvent être utilisés pour le marquage?
Le marquage doit s’effectuer avec un feutre indélébile pour rester visible jusqu'à l’opération. Des
marqueurs stériles pour salles d’opération sont disponibles auprès de divers fournisseurs d’articles de
bureau (Edding 8300 ou Sanford Deluxe Permanent Marker, par exemple). On veillera
systématiquement à ce que les feutres utilisés ne contiennent pas de substances toxiques.
Existe-t-il un risque d’infection dû au feutre de marquage?
Dans la littérature internationale, il n’existe aucune évidence de risque d’infection dû à un marquage.
A noter que ce risque est également improbable puisque le site d’opération est désinfecté après le
marquage et avant l’opération. Dans le cas de patients atteints de maladies contagieuses ou du
marquage de parties du corps potentiellement infectées, le feutre risque toutefois de transmettre des
germes. Il conviendra alors de ne pas le réutiliser.
Les feutres peuvent-ils être réutilisés?
Voir la question précédente.
Dans quels cas le marquage n’est-il pas possible ou judicieux?
Il existe certains types d’opération pour lesquels un marquage n’est pas possible. Il s’agit par exemple
d’interventions touchant les dents, les muqueuses ou des parties du corps porteuses de lésions,
difficiles d’accès ou difficiles à marquer, ainsi que de certaines situations d’urgence. Pour les
endoscopies, les laparoscopies et certaines interventions neurochirurgicales ou présentant un
11
caractère invasif minimal, comme par exemple la pose d’un cathéter cardiaque, le marquage n'est pas
indiqué. Pour les cas où le site opératoire doit être précisé au cours même de l’intervention, on
utilisera de préférence des techniques et des marqueurs radiographiques. Un processus de marquage
en deux étapes est alors envisageable, à savoir l’indication du site avant l’intervention et un marquage
intra-opératif pendant.
Pour certaines catégories de patients, il sera préférable de renoncer au marquage du site opératoire,
ainsi pour les prématurés où il existe un risque de tatouage par le feutre et pour les personnes à la
peau très foncée sur laquelle le marquage n’est pas visible.
Pour les interventions réalisées dans la chambre du patient et au cours desquelles l’opérateur est
toujours présent auprès de ce dernier, le marquage n’est pas nécessaire. S’il s’agit en revanche
d’interventions pendant lesquelles l’opérateur doit quitter la chambre du patient pour une raison
quelconque, un marquage devra être effectué avant le début de l’opération.
A tous les établissements, il est recommandé d’établir une liste des cas où le marquage n’est pas
possible ou conseillé, et de définir une procédure alternative de sécurité (comparaison avec le dossier
du patient, imagerie, apposition de marquages sur les radiographies, mise en œuvre de systèmes
d’identification des patients) pour ces types de situation. Les cas pour lesquels le marquage n’est pas
possible devront être documentés.
Que faire si un patient refuse le marquage?
Il convient tout d’abord de bien informer le patient du sens et de l’utilité du marquage. Ces
informations favorisent l’acceptance des mesures visant à améliorer la sécurité des patients, alors
même qu'elles sont encore inhabituelles. Si le patient refuse néanmoins le marquage, l’information et
son refus seront documentés. Le contrôle de l’intervention devra alors s’effectuer par communication
orale et documentation écrite, par l’intermédiaire du dossier du patient, de l’imagerie et des autres
contrôles de sécurité (vérification de la salle d’opération, Team Time Out).
Que faut-il faire en cas de discordances?
En aucun cas, les discordances ne seront ignorées. Elles devront être immédiatement élucidées.
12
3. Assignation dans la salle d’opération correcte
La recommandation
Qui:
Personne responsable désignée
Quand: Juste avant de procéder à l’anesthésie
et avant l’entrée en salle d’opération
Quoi:
● Identité du patient: vérifier le nom et
la date de naissance
● Type d’intervention: vérifier et
confirmer
● Site opératoire: vérifier et confirmer
● Contrôle du marquage en comparant
avec le dossier; si possible, interroger
le patient
● Vérification de la salle : Vérifier
l’assignation dans la salle d’opération
Pas d’anesthésie sans marquage!
Qui effectue la vérification de la salle d’opération?
Il est essentiel que chaque établissement désigne une personne responsable de cette vérification. Il
pourra s’agir d’un médecin ou d’un membre du personnel soignant, ou encore d’un collaborateur de la
gestion des salles d’opération.
Pourquoi la vérification de la salle d’opération doit-elle avoir lieu avant l’entrée dans le
bloc opératoire?
Dans le cadre de la gestion des salles d’opération, des modifications de l’occupation des salles
peuvent s’avérer nécessaires à très court terme. Il est par ailleurs fréquent que des interventions
analogues ou identiques se suivent à intervalles rapprochés. Tout ceci augmente le risque d’erreur,
d’où la nécessité d’effectuer un dernier contrôle juste avant l'entrée dans la salle.
Quel sens la participation active du patient a-t-elle dans la vérification de la salle
d’opération?
Tant qu’un patient est bien conscient et en mesure de répondre, il doit être intégré activement dans le
processus d’identification. Dans de nombreuses interventions, cette capacité est toutefois
considérablement réduite après la prémédication. Dans ce cas, le prénom, le nom de famille, la date
de naissance, le numéro d’identification, la procédure et le site opératoire devront être vérifiés
uniquement au vu du dossier ou par l'intermédiaire d'un système d'identification des patients
approprié.
13
Que faut-il faire lorsqu’on constate l’absence de marquage lors de la vérification de la
salle d’opération?
Le marquage du patient est une mesure essentielle pour le contrôle de l’intervention prévue et pour la
comparaison avec le dossier du patient. Dans la mesure où l’on n’est pas en présence d'une situation
d'exception ou d'urgence documentée, il est recommandé, en l’absence de marquage, de ne pas
procéder à l’anesthésie. Dans ce cas, le patient sera informé des raisons pour lesquelles l’intervention
est interrompue, et des regrets lui seront exprimés. Le contrôle de l’intervention prévue devra alors
être assuré par l’opérateur, respectivement par le médecin détenant toutes les informations requises
sur le patient et l'intervention.
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4. Team Time Out avant incision
La recommandation
Qui:
Quand:
Quoi:
● Equipe de la salle d’opération
● Initié par la personne responsable
désignée
Juste avant l’incision
● Dernier
contrôle
–
dernière
vérification de l’intervention prévue
● A l’aide d’une mini check-list:
identification correcte du patient (nom
et date de naissance), du type
d’intervention, du site opératoire,
imagerie
médicale
(afficher
correctement toutes les images
requises),
implants
adéquats
disponibles
● Valider activement tous les points
● Documenter l’exécution du Team
Time Out
Pas d’incision en cas de discordance!
Que signifie Team Time Out? Quelle est son importance? Quand a-t-il lieu?
Le Team Time Out correspond à la dernière étape de contrôle de l’équipe médicale et permet une
dernière vérification juste avant l’incision (ultime contrôle de sécurité). Le Team Time Out a pour but
de faire cesser brièvement la pression qui règne souvent avant l’incision (et de permettre la prise en
compte de derniers avertissements) afin d’éviter avec certitude toute éventuelle catastrophe.
Quelques cas très récents ont prouvé de manière très remarquable que cette procédure permettait
d’éviter des erreurs.
Ce Team Time Out se déroule avec la participation de tous les professionnels impliqués. Il est prévu
délibérément juste avant l’incision de manière à ce qu'aucune phase importante des processus, du
traitement et de l’encadrement (recelant des risques d’erreur éventuels) ne vienne s’intercaler entre le
Team Time Out et l’incision. Il est donc expressément déconseillé d’organiser le Team Time Out plus
tôt (par exemple avant le début de l’anesthésie ou l’entrée dans la salle d’opération). Le risque
d’erreur ne pourrait alors être conjuré de manière fiable. En cas d'organisation précoce du Team Time
Out, du matériel et des informations d’importance risquent de ne pouvoir être contrôlés et certains
intervenants, de ne pas encore être disponibles.
Le terme anglais est conservé en français car il résume précisément les aspects positifs de cette
action conjuguée.
15
Où a lieu le Team Time Out?
Le Team Time Out a lieu là où l’intervention s’effectue (généralement dans la salle d’opération).
Qui participe au Team Time Out?
Le Team Time Out est une tâche commune à l’ensemble de l’équipe de salle d’opération, à laquelle
au minimum l’opérateur, le personnel de soin du bloc opératoire, assistant technique compris, et
l'anesthésiste doivent participer. Si des équipements technologiques spéciaux sont utilisés, le
technicien devra, lui aussi, être présent.
L’esprit d’équipe est déterminant pour le Team Time Out. Tous les membres de l’équipe de salle
d’opération doivent être sur un pied d'égalité. Aucun d’eux ne doit avoir de craintes d’exprimer une
incertitude ou un doute quelconque concernant une erreur, du fait d’une appartenance à des
disciplines, niveaux hiérarchiques ou catégories professionnelles différents. De manière générale et
quelle que soit la personne qui la signale, toute discordance mise en évidence doit être entendue
comme une contribution à la sécurité et prise au sérieux. Dans ce contexte, les personnes détenant
un rôle important dans le cadre de l’intervention et au sein de la hiérarchie ont un rôle déterminant à
jouer au plan de la direction, ainsi qu’au niveau professionnel - où ils doivent faire figure d’exemple
(accepter et promouvoir le Team Time Out, accepter activement les remarques critiques, intégrer
explicitement la totalité de l’équipe, prendre au sérieux avec respect tous les collaborateurs).
Qui initie et dirige le Team Time Out?
Chaque établissement désignera un responsable du Team Time Out au sein de l’équipe de la salle
d’opération, lequel veillera entre autres à ce que le Team Time Out se déroule dans les règles. Il
pourra s’agir de l’opérateur ou de tout autre membre de l’équipe de salle d’opération. L’essentiel est
que, sous sa direction, tous les membres de l'équipe de la salle d’opération puissent agir sur un pied
d’égalité dans le cadre du Team Time Out.
Comment se déroule le Team Time Out?
Le Team Time Out doit être compris, dans le sens positif du terme, comme un rituel se déroulant
selon des règles bien définies. Il représente le dernier arrêt et le dernier contrôle juste avant l’incision
(de manière analogue au contrôle effectué dans les avions juste avant le décollage).
Sa réalisation pratique s’effectue avec l’aide d’une «mini check-list» que la personne responsable de
l'initiation et de la réalisation parcourt. Le contenu minimum de cette liste est le suivant: identification
correcte du patient (nom et date de naissance), du type d’intervention, du site opératoire (marquage),
imagerie médicale (afficher correctement toutes les images requises!), implants adéquats disponibles.
Dans la mesure du possible, les membres de l’équipe confirmeront tous les points par une réponse
claire. L’idéal est de valider les différents points de la liste par la répétition verbale. Cette méthode de
contrôle est notamment exigée dans les secteurs à haut risque (dans l’aviation par exemple). Elle est
plus claire et plus fiable que la confirmation par un simple hochement de tête ou un «OK/Correct».
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La routine s’installant, le hochement de tête ou le «OK/Correct» peut entraîner une confirmation
erronée des points à cocher, les discordances passant alors inaperçues. L’absence de réponse ou
une réponse équivoque ne devra jamais être interprétée comme un accord tacite.
Tous les membres de l'équipe de salle d'opération prennent ainsi une part active à la responsabilité et
peuvent tous s’exprimer sur un pied d'égalité.
L’exécution du Team Time Out sera documentée. Tous les points de la mini check-list seront
documentés par écrit et consignés dans le procès-verbal d’opération. Ayant valeur de norme, le Team
Time Out doit être un rituel de routine. Cependant, il ne doit pas devenir un exercice automatisé dont
la portée ne serait plus consciente.
Peut-il y avoir un Team Time Out lorsque l’intervention est effectuée par une seule
personne?
En principe, le Team Time Out suppose la participation de plusieurs personnes puisqu’il s’agit d’un
rituel de groupe. Toutefois, même si une seule personne intervient dans l’opération, un Time Out
personnel à l’aide d’une mini check-list est indiqué. Il ne sera cependant pas nécessaire d’y intégrer
une tierce personne qui ne participe pas à l’exécution de l’intervention.
Que contient la «mini check-list»?
Tout établissement peut établir sa propre mini check-list en fonction de sa situation spécifique.
Néanmoins, la liste devra au minimum comporter les points suivants: identification correcte du patient
(nom et date de naissance), du type d’intervention, du site opératoire (marquage), imagerie médicale
(afficher correctement toutes les images requises!!!), implants adéquats disponibles. Tous les points
seront confirmés activement et documentés.
Quels sont les points à observer pour le contrôle de l'imagerie médicale?
On vérifiera tout d’abord que l’on dispose bien de toute l’imagerie correcte (imagerie actuelle et non
ancienne, par exemple), requise pour le patient correctement identifié. On veillera ensuite à ce que les
images soient correctement affichées (affichage dans le bon sens !) et bien visibles afin de permettre
une vérification correcte du site opératoire. Un dernier contrôle du site d'intervention et du côté à
opérer sera enfin effectué.
Que faire si des discordances sont constatées au cours du Team Time Out ? Doit-on
interrompre l’intervention si des discordances importantes sont constatées pendant le
Team Time Out ?
La sécurité avant tout! Si des discordances ne pouvant être élucidées immédiatement et sur place
sont constatées pendant le Team Time Out, l’intervention sera reportée jusqu’à ce que la situation soit
définitivement éclaircie (pas d’incision!). Ceci s’applique entre autres à l’absence de marquage et aux
autres discordances importantes constatées. S’il en résulte des retards importants ou si l’intervention
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doit être provisoirement interrompue, le patient sera informé des raisons, et des regrets lui seront
exprimés.
Une interruption peut certes s’avérer fâcheuse, son intérêt potentiel (pour éviter une éventuelle
catastrophe) justifie néanmoins les mesures prises ainsi que les désagréments susceptibles d’être
provoqués. La crainte que le patient puisse réagir de manière négative ou même faire appel à la
justice en raison de cette interruption ne doit jouer aucun rôle. Il existe bel et bien un risque théorique
que le patient intente une action en justice, par exemple lorsque l’intervention est interrompue alors
que l’anesthésie a déjà été effectuée – et ce, même si l’interruption est pour le bien du patient.
Néanmoins, il est certainement plus raisonnable d’encourir ce risque légal - limité - plutôt que le risque
certain inhérent à une erreur de site opératoire. Dans leur ensemble, les patients feront preuve de
davantage de compréhension si on leur explique qu’il s’agit d’une mesure de sécurité et si l’on
s’excuse pour les désagréments causés. Lorsque cette procédure (explications et excuses) est
respectée, il est prouvé que le nombre d'actions intentées en justice baisse.
L’interruption est par ailleurs la preuve que la sécurité est prise très au sérieux. Au sein de
l’établissement, cette mesure possède un effet de signal qui favorise le respect des règles de sécurité
puisque toute interruption met en évidence de manière manifeste et visible les conséquences d’un
non respect (signal à valeur préventive et éducationnelle). En revanche, si l’attitude adoptée dans une
telle éventualité n’est pas conséquente, rien ne s’opposera alors ultérieurement aux comportements
incohérents et arbitraires en cas de discordances, ni aux violations des normes de sécurité.
18
III. Situations particulières
Les chapitres précédents ont exposé les circonstances susceptibles de se présenter aux différents
stades de la mise en œuvre pratique des recommandations, ainsi que les questions fréquemment
posées. Un aperçu des situations particulières vous est donné dans les chapitres suivants.
Patients d’urgence
De manière générale, on veillera, dans les situations d’urgence également, à procéder aux mesures
de vérification de l’identité du patient ainsi que de l’intervention prévue qui sont encore réalisables.
Selon la situation ou le temps disponible, ces contrôles ne seront pas toujours possibles ou judicieux.
A noter que la personne responsable de l’intervention demeure souvent la même depuis le moment
où la décision d’opérer a été prise jusqu’à l'exécution sur le patient, de sorte que le risque d'erreur est
quasi inexistant.
Pour garantir des procédures standardisées dans les situations d’urgence également, il est néanmoins
recommandé d’effectuer une analyse des situations et processus d’urgence potentiels au sein de
chaque établissement puis d’établir dans cette optique des directives et des critères uniformes pour la
prévention des erreurs de site opératoire, sur la base des recommandations.
Interventions ambulatoires
De manière générale, les recommandations s’appliquent également aux interventions ambulatoires.
Selon l’organisation et la taille de l’établissement, certaines étapes pourront être le cas échéant
adaptées ou supprimées.
Un patient ne peut participer activement
Certains patients peuvent être limités dans leurs capacités de communication ou ne pas du tout être
en mesure de communiquer. Il peut s’agir d’enfants ou de patients de langue étrangère,
malentendants, déments, de patients souffrant d’importants troubles psychiques ou mentaux, ou
encore inconscients, ainsi que de patients d’urgence.
En fonction de la situation, il conviendra donc, dans la mesure du possible, de faire participer la
famille, les personnes assurant l’encadrement de ces patients ou un interprète. Une vérification devra
toujours être exécutée au vu du dossier médical du patient ou au moyen de systèmes d’identification
appropriés.
Le marquage n’est pas possible
Dans certains types d’intervention et sur certaines catégories de personnes, le marquage du site
opératoire n’est pas possible:
•
interventions sur les dents, les muqueuses ou des parties du corps difficiles à marquer, ainsi
que sur des lésions de la peau
19
•
en cas d’endoscopies, de laparoscopies ainsi que dans certaines interventions à caractère
invasif minimal ou d’interventions neurochirurgicales
•
lorsque le site d’intervention doit être précisé en cours d’opération (on utilisera de préférence
des techniques et des marqueurs radiographiques qui ne sont pas susceptibles de glisser)
•
dans le cas des prématurés qui présentent un risque de tatouage
•
sur les patients à la peau très foncée, sur laquelle le marquage n’est pas visible.
Tous les cas pour lesquels un marquage n’est pas possible doivent être documentés.
Il est recommandé à tous les établissements d’établir une liste des cas potentiels où le marquage
n’est pas possible et de définir une procédure de sécurité alternative pour ces cas-là (comparaison
avec le dossier médical du patient, imagerie, apposition de marquages sur les radiographies, mise en
œuvre de systèmes d’identification des patients).
Le patient refuse de collaborer
Afin de familiariser le patient avec le sens et l’intérêt des mesures de prévention des erreurs de site
opératoire, on veillera à lui fournir une information complète. Une première information pourra lui être
adressée sous forme de lettre type, elle devra néanmoins être complétée par un entretien personnel
entre le médecin et le patient. Il importe de faire comprendre à ce dernier que la répétition des
contrôles de sécurité et des questions n’est pas un signe d’incertitude mais relève au contraire d'une
culture minutieuse de la sécurité. Pour la plupart, les patients le comprendront. Néanmoins, si un
patient devait s’opposer à toute participation active ou refuser d’indiquer le marquage, il conviendra de
le documenter dans son dossier. Dans ce cas, les autres mesures de sécurité revêtiront une
importance d’autant plus grande et devront donc être scrupuleusement respectées (comparaison avec
le dossier médical, systèmes d’identification, etc.).
Le traitement doit être interrompu en raison d’une erreur mise en évidence pendant le
processus d’identification
La sécurité avant tout! Une interruption de l’intervention peut s’avérer nécessaire si des discordances
ne pouvant être élucidées sur place ou ne pouvant l’être avec toute la précision requise surviennent à
l’une des quatre étapes de contrôle. Ceci s’applique notamment à l’absence de marquage ou à
d’autres discordances majeures constatées pendant le Team Time Out. En cas d’interruption
provisoire de l’intervention, le patient sera informé des raisons et des excuses lui seront présentées.
L’intérêt potentiel de cette interruption (pour éviter une éventuelle catastrophe) justifie les mesures
prises ainsi que les désagréments qu’elle est susceptible de provoquer. La crainte que le patient
puisse réagir de manière négative ou même faire appel à la justice en raison de cette interruption ne
doit jouer aucun rôle. Il existe bel et bien un risque théorique que le patient intente une action en
justice, par exemple lorsque l’intervention est interrompue alors que l’anesthésie a déjà été effectuée
– et ce, même si l’interruption est pour le bien du patient. Néanmoins, il est sans nul doute plus
judicieux d’encourir ce risque légal – limité - plutôt que le risque certain inhérent à une erreur de site
20
opératoire. Dans leur ensemble, les patients feront preuve de davantage de compréhension pour une
interruption si on leur explique qu'il s’agit d’une mesure de sécurité et si l’on s’excuse pour les
désagréments causés. Lorsque cette procédure (explications et excuses) est respectée, il est prouvé
que le nombre d'actions intentées en justice baisse.
L’interruption est par ailleurs la preuve que la sécurité est prise très au sérieux. Au sein de
l’établissement, cette mesure possède un effet de signal qui favorise le respect des règles de sécurité
puisque toute interruption met en évidence de manière manifeste et visible les conséquences d’un
non respect (signal à valeur préventive et éducationnelle). En revanche, si l’attitude adoptée dans une
telle éventualité n’est pas conséquente, rien ne s’opposera alors ultérieurement aux comportements
incohérents et arbitraires en cas de discordances, ni aux violations des normes de sécurité.
Il est conseillé à tous les établissements d’élaborer des directives
et critères unifiés pour les situations particulières et les
circonstances exceptionnelles.
21
IV. Information du patient
Il importe d'informer les patients oralement et si possible par écrit des mesures de sécurité. Cette
information a pour objet de leur montrer de quelle manière leur sécurité est garantie (établissement
d'une relation de confiance), de leur faire comprendre les procédures de sécurité et de les préparer à
participer activement aux différentes étapes des contrôles de sécurité. La lettre suivante est une lettre
type à caractère d’exemple. Les contenus, le format, le développement et la pondération des propos
devront être adaptés au contexte des différents établissements.
Ce que nous faisons pour votre sécurité lors d’une intervention, et comment vous
pouvez y contribuer
Chère patiente, cher patient,
Le présent courrier a pour objet de vous communiquer des informations importantes relatives à votre
sécurité dans le cadre des interventions chirurgicales.
Prévention des erreurs
Des vérifications seront effectuées régulièrement par différents membres du personnel hospitalier afin
d’éviter toute méprise ou toute autre erreur. L’objectif de cette mesure est de garantir une identification
correcte du patient, de l’intervention prévue et du site opératoire concerné. Bien que les erreurs soient
très rares, nous prenons toutes les mesures possibles pour les prévenir. A cette fin, notre
établissement a élaboré des directives dont nous souhaitons vous informer.
Entretien médical d’information
Avant toute opération a lieu un entretien médical d’information vous exposant le déroulement et le
type d’intervention qui va être pratiqué, l’endroit du corps où l’opération s’effectue, ainsi que les
risques potentiels. Votre accord vous est par ailleurs demandé pour l’intervention. N’hésitez pas à
poser des questions si des incertitudes subsistent.
Demande des nom, prénom et date de naissance
A tout moment, il importe que les personnes qui vous encadrent et vous traitent connaissent votre
identité et sachent quelle intervention vous allez subir. Vos nom, prénom et date de naissance vous
seront demandés à plusieurs reprises et vous serez invité à indiquer l’intervention que vous devez
subir. Ces informations seront systématiquement comparées avec votre dossier médical.
Marquage du site opératoire
Avant que les médicaments vous préparant à l’anesthésie vous soient administrés, l’opérateur ou un
autre médecin vous invitera à montrer l'endroit du corps où l’intervention doit avoir lieu. Il vérifiera vos
indications au vu du dossier et des radiographies, et marquera le site opératoire sur votre peau. Ce
marquage est indélébile et ne sera enlevé qu’après l’intervention. Pendant l’opération, il doit rester
bien visible. Si une intervention est planifiée en plusieurs endroits, chacun des sites sera marqué.
Aucun marquage ne sera effectué en des endroits qui ne correspondent pas au site de l’intervention.
Vérification avant l’entrée en salle d’opération et avant l’anesthésie.
Vos nom, prénom, date de naissance ainsi que le site de l'intervention vous seront à nouveau
demandés avant l'anesthésie. Le marquage et vos indications seront comparés avec le dossier.
L’assignation dans la salle d’opération sera également contrôlée.
Vérification par l’équipe d’opération juste avant l’intervention
Une fois l’anesthésie pratiquée et avant le début de l’intervention, l’équipe s’assurera une nouvelle fois
de votre identité, du type et du site de l’intervention, et vérifiera tous les éléments de votre dossier par exemple les radiographies. L’intervention ne commencera qu’une fois tous ces points validés.
22
Votre contribution à la sécurité de votre intervention
Si à plusieurs reprises, un médecin, un membre du personnel soignant ou d’autres personnes vous
demandent votre identité et le site de votre opération, ne vous inquiétez pas, bien au contraire. Nos
collaborateurs connaissent votre identité et savent quelle intervention est prévue vous concernant. Ce
contrôle répété a pour but d’éviter les risques de méprise ou d’autres erreurs. En répondant aux
questions, vous contribuez vous-même à votre sécurité. N'hésitez pas à poser des questions si vous
souhaitez des informations plus précises sur le type d'intervention par exemple, ou si vous êtes dans
le doute concernant le marquage. Si vous n’êtes pas certain que le marquage se situe au bon endroit,
informez immédiatement une personne de notre équipe. Vous contribuerez ainsi activement à la
sécurité au sein de l’hôpital - ainsi qu’à votre propre sécurité.
Nous vous remercions de votre collaboration.
23
V. Que faire si une erreur se produit?
Il n’est pas possible de traiter cette situation en détail ici. De manière générale, il importe d'avoir à sa
disposition un concept qui permettra de faire face aux situations de ce type (réaction aux graves
erreurs de traitement) et devra prendre en compte les points suivants:
•
Protéger le patient de tout dommage supplémentaire, le suivre et l’assister étroitement, ainsi
que sa famille.
•
Etablir aussi rapidement que possible une relation de communication structurée, étroite et
intensive avec le patient et sa famille. Dans ce but, la Fondation pour la Sécurité des Patients
a élaboré des recommandations et une série de cahiers qui peuvent être commandés sous
www.patientensicherheit.ch.
(Recommandations
sécurité
des
patients-
suisse: «Communication avec le patient et ses proches à la suite d’un incident » et le cahier
n°1 «Lorsque les choses tournent mal – Communiquer et agir après un incident»).
•
Confier la gestion de l’incident à la direction (direction de l’hôpital ou de la clinique), mettre en
œuvre et coordonner des mesures organisationnelles, juridiques, de communication,
psychologiques, ayant trait au dédommagement, aux responsabilités, etc.
•
Suivre le personnel impliqué dans l’incident. A cette fin, un projet visant à développer un cadre
stratégique pour la gestion interne des incidents est en cours d’élaboration au sein de la
Fondation. Les résultats sont attendus vers la fin 2008.
•
Réaliser une analyse structurée des erreurs et des causes, et en déduire des mesures
systémiques pour éviter que des événements de ce type ne se reproduisent à l’avenir. La
Fondation propose des cours et du matériel en rapport avec la méthodologie de l’analyse
systémique des erreurs, disponibles sous www.patientensicherheit.ch.
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VI. Liens et bibliographie
Liens
•
Fondation pour la Sécurité des patients. http://www.patientensicherheit.ch
•
Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V., Recommandations pour la prévention des erreurs de site
opératoire. http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de (Dernier accès 30/01/2008).
•
American Academy of Opthalmology, Eliminating Wrong Site Surgery,
http://www.aao.org/education/statements/safety/site.cfm (Dernier accès 30/01/2008).
•
Australian Council for Safety and Quality in Health Care: Ensuring Correct Patient, Correct Site,
Correct Procedure. http://www.safetyandquality.org/internet/safety/publishing.nsf/Content/formerpubs-archive-correct. (Dernier accès 30/01/2008).
•
Department of Veterans Affairs, Ensuring correct surgery and invasive procedures, VHA directive
2004-028m. http://www1.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=1106 (Dernier
accès 30/01/2008).
•
Joint Commission of Accreditation of Health Care: Universal Protocol for Preventing Wrong Site,
Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
www.jointcommission.org/PatientSafety/UniversalProtocol. (Dernier accès 30/01/2008).
•
National Patient Safety Agency: Correct Site Surgery Alert.
http://www.npsa.nhs.uk/patientsafety/alerts-and-directives/alerts/correct-site-surgery/ (Dernier
accès 30/01/2008).
•
Royal Australian College of Surgeons, Correct Patient, Correct Side an Correct Surgery,
http://www.surgeons.org/Content/NavigationMenu/FellowshipandStandards/ProfessionalStandard
s/CorrectPatientSiteSide (Dernier accès 30/01/2008).
•
World Alliance of Patient Safety, Patient Safety Solutions
http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/en/index.html (Dernier accès 30/01/2008).
Ouvrages
•
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Ugeskr Læger 27, 2006, p. 4205-4209.
•
BL Carney, Evolution of wrong site surgery prevention strategies, AORN J 83, 2006, p. 11211122.
•
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incidence of wrong-site tooth extraction, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 98,
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Boston Globe, Third Edition, October 26, 2007.
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26
Glossaire
Sécurité des patients (angl.: patient safety)
Est définie comme l’absence d’événement indésirable.
Evénement indésirable (angl.: adverse event)
Evénement dommageable reposant plutôt sur le traitement que sur la maladie. Il peut être évitable ou
inévitable.
Evénement indésirable évitable (angl.: preventable adverse event)
Un événement indésirable qui peut être évité.
Evénement critique (angl.: critical incident)
Un événement pouvant engendrer un événement indésirable ou en augmenter considérablement la
probabilité.
Erreur (angl.: error)
Acte ou omission constituant un écart par rapport à un plan, ou un plan erroné. Le fait qu'un dommage
en résulte ou non est sans importance pour la définition de l'erreur.
Presqu’accident (angl.: near miss)
Une erreur n'ayant pas provoqué de dommage mais qui aurait pu entraîner un dommage.
27
Historique des recommandations et impressum
Les étapes suivantes ont présidé à l’élaboration des recommandations et du présent document.
-
L’étude de fond sur laquelle reposent ces recommandations, ainsi que le poster et le dépliant pour
la prévention des erreurs de site opératoire ont été réalisés dans un groupe de travail ainsi qu’un
groupe de rédaction issu de celui-ci et intitulé «Erreur de site opératoire» de l’association
allemande «Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.», en collaboration avec la Fondation pour la
Sécurité des patients Suisse.
-
Présentation des recommandations devant la fmch et la SSC. Octroi de l’autorisation de principe
et déclaration de soutien de ces associations
-
Préparation conceptuelle de ce document par le groupe de rédaction
-
Rédaction du projet par la Fondation pour la Sécurité des Patients SuisseRemaniement par
l’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. pour l’Allemagne
-
Remaniement du projet allemand par la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse, pour la
Suisse
-
Consultation et adoption par la commission de qualité de la fmch et la Fondation pour la Sécurité
des Patients Suisse
Direction du groupe de travail:
Prof. Matthias Rothmund (Président de la Société allemande de chirurgie - Deutsche Gesellschaft für
Chirurgie), Prof. Matthias Schrappe (Président de l’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.)
Membres du groupe de travail:
Suisse: Prof. Dieter Conen (Président de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse), Dr MarcAnton Hochreutener (Directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse)
Allemagne: Gudrun Berger, Ina-Maria Bormeister, Dr Johannes Bruns, Dr Diedrich Bühler, Dr Maria
Eberlein-Gonska, Ralf Erdmann, Dr Axel Fengler, Stefan Hansen, Dr Marc-Anton Hochreutener
(Directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse), Dr Gesine Hofinger, Albert Karschti,
Andreas Kintrup, Kai Kolpatzik MPH, Bernhard Kreser, Dr Beate Lechler, Steffen Marienfeld, Thomas
Müller, Fabian Mundt, Michael Petry, Dr Kirsten Rosengarten, Dr L Sause, Thomas Schmitz, Dr Fred
Thomalla, Frauke Vogelsang, Jörg Weber, Katrin Weigelt.
Groupe de rédaction pour la version de l’Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.:
Suisse: Paula Bezzola (Directrice adjointe de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse), Dr
Marc-Anton Hochreutener (Directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse)
Allemagne: Ralf Erdmann, Kai Kolpatzik MPH, Dr Gesine Hofinger, Dr Beate Lechler, Dr Constanze
Lessing, Katrin Weigelt
Rédaction de la présente version de la Fondation pour la Sécurité des Patients:
Dr Marc-Anton Hochreutener (Directeur de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse)
Paula Bezzola (Directrice adjointe de la Fondation pour la Sécurité des Patients Suisse)
Traduction : APOSTROPH SA, Lucerne
Relecture du texte traduit: Dr Pierre Chopard, médecin-adjoint, service qualité des soins, Hôpitaux
Universitaires de Genève
Editeur:
Fondation pour la Sécurité des Patients
Asylstrasse 41
CH - 8024 Zurich
Situation: mai 2008
Le poster, le dépliant, la lettre type pour le patient et la présente brochure sont à votre disposition via
Internet (commande ou téléchargement) sous www.patientensicherheit.ch
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Rédaction et éditeur
Fondation pour la Sécurité des Patients
Asylstrasse 41
CH-8032 Zurich
Tél. +41 (0)43 243 76 70
Fax +41 (0)43 243 76 71
www.patientensicherheit.ch
[email protected]
Siège de la Fondation: c/o Académie Suisse des Sciences Médicales