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FICHE D’INSCRIPTION Contest 21 et 22 mai 2016 -6 ans licence FFRS 10,29€ Inscription : Street 15€obligatoire si non licencié(e) -13 ans licence FFRS 18,59€ +13 ans licence FFRS 36,34€ Bowl 10€ (le dimanche) N°de licence: Nom : ………………………….......... Prénom(s) :……………………………………. Date de naissance : …./…./…. Adresse : …...………………………………………………………………………................. …………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ………………………………… Portable :………………………………… Mail : ………………………………………………………………………………................. Numéro de sécurité sociale : ………………………………………………...……………….. Allergie ou tout autre problème connu : ……………………………………………………… Personnes à prévenir en cas d’accident, téléphones : ……………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….…. Droit à l’image : Je soussigné(e) (nom et prénom) : ……………………………………………………………………………………………………, autorise le club, la fédération, à utiliser sur ses supports de communication, ma photo d’identité insérée sur la licence, les photos, videos de la compétition à des fins exclusives de promotion de ses activités et à des fins non commerciales. Je reconnais que cette cession de droit est effectuée à titre gratuit et valable pour la durée de la saison sportive en cours. Date et signature du licencié (ou s’il est mineur de son représentant légal) : Autorisation parentale Je soussigné M. ou Mme ……………………………………………….autorise notre enfant……………………………………………………….. à participer aux activités organisées par l’association « La planche à Roulettes Nîmoise » (compétitions, cours de skate, sorties…). J'autorise aussi "La planche à Roulettes Nîmoise" à faire soigner notre enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins. L’adhésion à « La Planche à Roulettes Nîmoise » avec l'option licence FFRS fournit une assurance individuelle accidents. Le casque est obligatoire pour toutes les activités organisées par l'association. Fait à …………………………………… le …………………………………….. Signature : Pièces à joindre svp: Une photo d'identité. Votre assurance en cours de validité pour la pratique du skateboard en cas d'adhésion basique. Un certificat médical sans contre-indication à la pratique de Skateboard y compris en compétition. Nous renvoyer ces documents par courrier ainsi que votre réglement