Express Cash par Domiciliation

Express Cash par Domiciliation
Je souhaite m’inscrire au Service Express Cash American Express. Chaque transaction Express Cash effectuée
en argent liquide sera réglée directement via le numéro de compte bancaire mentionné ci-dessous.
1. Titulaire de Carte
Prénom
Nom
–
Numéro de Carte Corporate American Express
–
2. Société
Company Name
Rue
Numéro
Boite
Code postal
Ville
Pays
3. Signature du Titulaire de Carte
En signant cette demande Express Cash, je déclare avoir lu et accepté les Conditions Générales d’utilisation du service Express Cash, disponibles au
§ 6 ‘Avances de fonds’ des Conditions Générales American Express pour les titulaires de Cartes Corporate. La première utilisation du service Express
Cash implique l’acceptation des Conditions Générales American Express pour les titulaires de Cartes Corporate.
Signature
Date
J
J M M A
A
A
A
Lieu
4. Domiciliation
La domiciliation est indispensable pour l’usage du Service Express Cash. Cette domiciliation sera:
uniquement utilisée pour régler mes dépenses relatives au Service Express Cash
utilisée pour régler mes dépenses relatives au Service Express Cash ainsi que celles relatives à la Carte Corporate American Express
5. Signature du gestionnaire de programme habilité par la société
Il est indispensable que ce formulaire soit signé par le gestionnaire de programme habilité par la société. Par la présente, je confirme que le Titulaire
de Carte mentionné ci-dessus peut utiliser le service Express Cash sur sa Carte Corporate American Express.
Nom
Fonction
Date
J
J M M A
A
A
A
AC_CORP_EXPR CASH DD_FR_V1
Signature
Lieu
Veuillez remplir le mandat de domiciliation européenne SEPA sur la page suivante.
Veuillez remplir ce document et le renvoyer signé à :
Alpha Card SCRL, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles, tel. n° : + 32 (0)2 676 29 29
Ou par e-mail à [email protected]
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Express Cash par Domiciliation
Mandat de domiciliation européenne SEPA
Prélèvements récurrents
Core
Nom du créancier : Alpha Card scrl
Identifiant créancier : BE92ZZZ0463926551
Boulevard du Souverain, 100
1170 Bruxelles
Belgique
–
Réf. Corporate
Réf. Titulaire de Carte
–
X X X X – X X X X X X –
Votre référence de mandat vous sera confirmée à l’enregistrement de votre
domiciliation.
1. Identification du débiteur
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) Alpha Card scrl (Identifiant créancier : BE92ZZZ0463926551) à envoyer des instructions à votre
banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Alpha Card, pour l’encaissement
récurrent des relevés de compte liés à votre compte American Express.
Paiement par débit du compte bancaire de la Société
Nom de la société
Mandataire de la société :
Prénom
Nom
Paiement par débit du compte personnel
First name
Last name
2. Informations du débiteur
Rue
Numéro
Boite
Code postal
Ville
Pays
Numéro de code bancaire (code IBAN) :
–
–
–
–
–
–
–
–
BIC Code
Vous bénéficiez d’un droit à remboursement par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que
vous avez passée avec elle. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la
date de débit de votre compte.
Signature
Date
J
J M M A
A
A
A
Lieu
AC_CORP_EXPR CASH DD_FR_V1
Veuillez remplir ces documents et les renvoyer à :
Alpha Card scrl - Bld. du Souverain, 100 - 1170 Bruxelles, Belgique
ou par email à [email protected]
Veuillez remplir ce document et le renvoyer signé à :
Alpha Card SCRL, Boulevard du Souverain 100, 1170 Bruxelles, tel. n° : + 32 (0)2 676 29 29
Ou par e-mail à [email protected]
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