Demande d`admission

Centre des Marmettes
Demande d’admission
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom : ………………………….
Prénom : ……………………………..
Né(e) le : ………………………
No. AVS / AI…………………………..
Langue maternelle :……………… Origine : ……………………………….
Nationalité :……………………….. Confession :…………………………...
Adresse exacte :……………………………….………………………………
NPA/Localité :……………..…………………………………………………...
Tél. :………………………………………………………………….………….
Fax :………………………
Email :…………………….…………...
Domicile légal : ………………………………………………………………..
Etat civil :……………………………………………………………………….
Avez-vous :
un curateur
une personne de référence
Si oui : nom et prénom : .………………………………………………….….
adresse :………………………………………………………………………..
Tél./Fax/mail : ………………………………………………………………….
A quelle date aimeriez-vous entrer aux Marmettes ?……………………..
FOR Résidants, Admission, demande V3
Crée le : 26.10.2002
Auteur : FGT-OM
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Visas Dir / RQ
CONTACTS
Parents
Nom et adresse de la mère : ……………………………………………….
…………………………………………………………………………….……
……………………………………… Année de naissance………………….
Tél. privé :………………………
Tél. prof. :……………….….………..
Fax : ………………………………
Email :……………….………….
Nom et adresse du père : ……………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
……………………………………… Année de naissance………………….
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Autres (famille, amis, personnes ressources)
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
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Visas Dir / RQ
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Nom :…………………………………
Lien : …………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél. privé :………………………..…
Tél. prof. :……………….….…..
Fax : ………………………………….
Email :……………….………….
Si nécessaire, compléter sur une feuille supplémentaire
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CONFIDENTIEL
ASPECTS MEDICAUX – SANTE – EVENEMENTS PARTICULIERS
Handicap de la vue : …………………………………….…………………
……………………………………………………………………………….…
Nom et adresse de votre ophtalmologue : …………………………………
………………………………………………………………..…………………
Tél. : ……………….….…..
Fax : ……………………….
Dernier contrôle le : …………………………. joindre rapport éventuel
Handicap de l’ouïe : ...……………………………………………….………
…………………………………………………………………………………...
Nom et adresse de votre ORL: …..………………………………………….
..………………………………………...……………………………………….
Tél.. :……………….….…..
Fax : ……………………….
Dernier contrôle le : …………………………. Joindre rapport éventuel
Médecin de famille
Nom et adresse: …..………………………………………..…………………
…………...………………………………………………………………………
Tél.. :……………….….…..
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Fax : ……………………….
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Autres thérapeutes
Nom :………………………………………. Spécialité : …………………
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél.. :……………….….…..
Fax : ……………………….
Nom :……………………………………….. Spécialité : …………………
Adresse : ………………………………………………………………………
Tél.. :……………….….…..
Fax : ……………………….
Comment estimez-vous votre état général au niveau de la santé ?
………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Souffrez-vous d'allergies, de maladies, de troubles ou d'un handicap
associé ?
Si oui, lesquels :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Suivez-vous un traitement médical pour des aspects cités ci-dessus ?
Si oui, lequel :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
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Prenez-vous une médication ? ………….
Si oui, laquelle :……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Suivez-vous actuellement des traitements ambulatoires? ……..
si oui, lesquels : ……………………………………………………………….
……………..………………………………………………………..……….….
…………………………………………………………………………………..
Suivez-vous ou avez-vous suivi des mesures de réadaptation ? ……….
Si oui, lesquelles, à quelles dates : …………………………………………
…………………………………………………………………………………...
...………………………………………………………………………………...
EDUCATION – FORMATION
Quel cursus scolaire avez-vous suivi ?…………………………………….
………………………………………………………………………………….
Quel cursus professionnel avez-vous suivi ? ……………………..………
…………………………………………………………………………..……...
Dernier emploi :………………………………………………………………..
Date de fin des rapports de travail :…………………………………………
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Avez-vous vécu hors de votre cadre familial, dans quels
établissements :
Lieu :……………………………………………….. Date :…………….
Lieu :……………………………………………….. Date :…………….
Lieu :……………………………………………….. Date :…………….
INTERETS - INTEGRATION
Participez-vous à des activités dans votre région ? …………..................
Si oui, lesquelles : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Suivez-vous les pratiques religieuses de votre confession ? : …………..
Si oui, les quelles : ……………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………...
Etes-vous membre de :
GERSAM
FSS
FSA
UCBA
autres ………………………………………………………………………
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Renseignements complémentaires - remarques
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Fait à : …………………………..
le : ……………………………….
Signature du (de la) la candidat (e) : ………………………………………..
Le cas échéant, du représentant légal : …………………………………….
A fournir avec ce document
demande de renseignements AI
information RC et accidents avec copie des polices
autorisation de publication de photos
délégation pour soins médicaux
autorisation générale
attestation d'assurance
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CONFIDENTIEL
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS AI
Nom, prénom :………………………………………………………..
Pour faciliter les démarches administratives, nous vous prions de nous
transmettre les renseignements suivants.
Bénéficiez-vous :
Oui
Non
2. de prestations complémentaires 1. d’une rente AI
pourcentage reconnu ………
3. d’une rente d’impotence
degré reconnu :
faible
moyen
grave
joindre une copie de la décision
Remarques :
Toutes modifications doivent nous être signalées dans les plus brefs
délais. Merci !
Date :………………………………. Signature :………………………..
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ASSURANCES
Nom, prénom :…………………………………………………………….
CAISSE MALADIE
Nom et adresse de la caisse maladie :
……………………………………………………………………………….
No. d’assuré :……………………………………………………………….
Risque accident couvert
RESPONSABILITE CIVILE
non couvert
Nom et adresse de l’assurance :
…………………………………………………………………………………
No. d’assuré :……………………………………………………………….
Cette assurance est obligatoire en cas d’admission. Veuillez vérifier que
votre couverture RC reste valable lors de votre établissement dans le
Centre des Marmettes.
Merci de joindre une copie des certificats ou polices d'assurances
Date :……………………………… Signature :…………………………..
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AUTORISATION DE PUBLICATION DE PHOTOS
ET VIDEOS
Lors de reportages pour des manifestations diverses, il se peut que nous soyons
sollicités pour la publication de photos de nos pensionnaires dans leur milieu de
travail et de résidence.
Afin de pouvoir répondre à ces sollicitations pour faire mieux connaître notre
mission, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir nous signifier votre
accord en remplissant la présente feuille.
Nous vous remercions pour votre compréhension et votre confiance qui nous
permettront de toujours mieux défendre vos intérêts.
Nous, soussignés/ ou nous, représentant/s légal/aux
autorisons la direction du Centre les Marmettes de permettre à
toutes fins utiles la publication et la présentation de photos et
vidéos sur lesquelles je figure/ ou peuvent figurer notre pupille.
Nom, prénom :
Remarques éventuelles
Date : ……………………….. Signature :……………………..
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DELEGATION DE POUVOIR POUR SOINS MEDICAUX
Le soussigné
Nom, prénom :……………………………………..
Représentant légal ………………………………………………………
Autorise les médecins concernés à dispenser, cas échéant, à la
personne susnommée tous les soins médicaux qu’ils jugent
nécessaires.
Autorise, en outre, le Centre des Marmettes à demander des
informations et/ou rapports médicaux aux médecins, O.R.L.,
ophtalmologues, généralistes et autres spécialistes, afin de gérer au
mieux le suivi des résidants.
La FRSA assure le respect du secret professionnel et du devoir de
confidentialité et utilise les données de manière interne et confidentielle.
Lieu et date :……………………………………
Signature du (de la) candidat (e) : …………………………………………
Cas échéant, du représentant légal :………………………………………
Rempli par :……………………………………..
Lieu et date :…………………………………….
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AUTORISATION GENERALE
Le résidant
..............................................................................
Date de naissance ........................................................................
Domicile
..............................................................................
Origine
..............................................................................
No AVS
..............................................................................
Le représentant légal (le cas échéant) .........................................
Fonction
..............................................................................
Adresse
..............................................................................
Autorise le Centre des Marmettes à s’adresser aux instances
mentionnées ci-dessous en vue d’obtenir tous les renseignements et/ou
les copies de toutes les pièces du dossier que le service susmentionné
jugera utiles :
1) L’office AI du canton de domicile .............................................
2) La caisse de compensation ......................................................
3) L’assurance maladie et l’assurance RC ...................................
Signature du résidant
Signature du représentant légal
Lieu et date ........................................
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