aux cours - Avec Teapot

Avec TeaPot
Association loi 1901
FICHE d’INSCRIPTION – SAISON 2016-2017
Prénom
…………………………………………………..
NOM
…………………………………………………..
Âge ……
J’étais adhérent(e) l’an passé et je n’écris dans le cadre que ce qui a changé
Né(e) le
…/…/…
Adresse
…….………………………………………………………...
………………………………………………………………
Code postal _ _ _ _ _ Localité ……………………….
E-mail ……………………………… @ ………………….. . …….
Je suis d’accord pour que mon adresse mél figure sur les listes d’envoi aux
autres adhérents Avec Teapot
□ oui
□ non
Téléphone fixe
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Téléphone portable
_ _ / _ _ /_ _ /_ _/_ _
Je m’inscris au cours du
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□
□
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Jeudi de 10h à 11h30
Jeudi de 14h à 15h30
Vendredi de 9h à 10h30
Vendredi de 10h30 à 12h
Autre
Lieu des cours : 16 rue Pernon – 69004 Lyon
L’adhésion à l’association comprend l’assurance individuelle.
L’inscription à une activité est valable pour toute l’année scolaire et ne peut
faire l’objet de remboursement ultérieur, sauf si l’association se voyait dans
l’impossibilité de maintenir un cours de moins de quatre adhérents et qu’aucun
autre cours ne convenait.
Le paiement du forfait activité+adhésion est exigible dès le début de la
deuxième séance.
Des facilités de paiement sans frais sont offertes : remise à l’inscription de 3
chèques débités les 01.10.16, 02.11.16 et 01.01.17.
Le ……………… à Lyon
Signature de l’adhérent(e) :
Siège : 19 rue Philippe de Lassalle, 69004 Lyon
Courriel : [email protected] – Téléphone : 06.33.64.16.75
Notre site : http://avecteapot.free.fr/