AUTORISATION PARENTALE CERTIFICAT

Collège - Lycée Privés Jeanne d'Arc
15 rue du Chanoine Brun
68100 MULHOUSE
CM
2014 - 2015
n° licence :
24 286
295
...................................................
18 €
Activité(s) choisie(s)
Jour d’entraînement
1 ....................................................................................................................
2 ....................................................................................................................
3 ....................................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) ..............................................................................................................................................................
Adresse complète ..........................................................................................................................................................
Téléphone .....................................................................................................................................................................
Autorise l'élève .............................................................................................................................................................
Né(e) le .......................................................... à ........................................... Classe .....................................................
à faire partie de l'Association Sportive de l'établissement.
L'adhésion à cette Association Sportive implique une présence régulière, une licence obligatoire et une assurance
scolaire souscrite à cet effet. En outre, j'accepte que les responsables de l'Association Sportive ou /et de l'UNSS autorisent
en mon nom une intervention médicale ou chirurgicale en cas de besoin (1).
(1) A rayer en cas de refus
Signature
ne pas couper
__________________________________________________________________________________
ne pas couper
CERTIFICAT MEDICAL de NON CONTRE INDICATION
à la PRATIQUE SPORTIVE en COMPETITION
et/ou à la FONCTION de JEUNE OFFICIEL
Je soussigné(e) ................................................................................................................................................................
Docteur en médecine, demeurant ...................................................................................................................................
certifie avoir examiné ....................................................................................... né(e) le.................................................
et n'avoir constaté à ce jour aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants en compétition
:
Merci de barrer uniquement les activités contre-indiquées
Sports collectifs
Basket -Ball
Base - Ball
Football
Handball
Tchoukball
Hockey sur gazon
Rugby
Volley - Ball
Autres (précisez) :
Sports d'expression
Trampoline
Danse
Gymnastique
GRS
Sports Duels
Boxe Française
Boxe
Escrime
Judo
Lutte
Sports de Balle
Badminton
Tennis
Tennis de table
Squash
Sports de Plein air
Aviron
Canoë - Kayak
Course d'Orientation
Golf
Planche à voile
Voile
Ski Alpin
Ski Nordique
Surf
Escalade
Spéléologie
Autres sports individuels
Athlétisme
Biathlon
Triathlon
Cross
Cyclisme, VTT
Natation
Haltérophilie
Tir à l'Arc
Patins à roulettes
Sports équestres
Sports de boules
Sports de quilles
Bike and Run
Pentathlon UNSS
Techniques de cirque
- l'exercice de la fonction d'arbitre, de juge, de chronométreur, de marqueur.
Pour les sports ne figurant pas sur la liste ci-dessus et nécessitant un examen spécial préalable à la délivrance d'une
licence (exemple : Plongée, Vol libre), se référer à la législation en vigueur dans la fédération concernée.
Fait à .......................................... , le…………….2014
Cachet et Signature du médecin
Informations et résultats sur le site internet : unssja.fr
A TOUS LES ELEVES ET PARENTS
Une association sportive affiliée à l'U.N.S.S. (Union Nationale du Sport Scolaire) fonctionne à
l'école Jeanne d'Arc. Le but de cette association est de permettre à tous les élèves de pratiquer
une activité sportive suivie et à leur goût, quel que soit leur niveau ; et cela, en plus des cours
d'E.P.S. qui figurent à leur emploi du temps scolaire. Les activités sont encadrées par les
enseignants E.P.S. de l'école.
ENTRAINEMENTS: Ils ont lieu entre midi et 14 heures. Le repas sera pris au restaurant scolaire
de l’école (sauf pour les élèves dont les parents feront une demande exceptionnelle auprès
de Madame la Directrice) et facturé au prix de 7,30 €uros. Les entraînements débuteront le
lundi 29 septembre 2014 et prendront fin le vendredi 29 mai 2015.
LUNDI
TENNIS DE TABLE Collège / Lycée - BASKET Collège
MARDI
BADMINTON Collège / Lycée
JEUDI
Préparation aux épreuves EPS du BAC / Lycée
VENDREDI
ATHLETISME Collège - FOOT EN SALLE Collège
INSCRIPTION:
Le dossier complet devra être remis dans une enveloppe fermée au plus
tard le jeudi 25 septembre 2014 au bureau EPS.
LICENCE UNSS: Tous les élèves assistant aux entraînements et participant aux
compétitions recevront une licence UNSS.
COMPETITIONS: Elles se dérouleront toujours le mercredi après-midi, en fonction du
calendrier inter-établissements, à raison de 3 à 5 mercredis dans l’année,
selon l’activité.
COTISATION:
CONTENU DE L’ENVELOPPE D’INSCRIPTION
La cotisation annuelle est de 18 €uros pour le Collège et pour le Lycée.
Le règlement de cette cotisation se fera uniquement par chèque à
l'ordre de FPR Ecole Jeanne d’Arc.
CERTIFICAT MEDICAL et AUTORISATION PARENTALE:
(merci de bien vouloir utiliser le verso de cette feuille d’information)
Aucune inscription ne sera prise en compte si l’enveloppe est incomplète.
Le possesseur de la licence UNSS peut représenter son établissement dans toutes les
disciplines dont l'organisation relève de l'U.N.S.S.
La Directrice, Présidente de l'Association Sportive
Les professeurs EPS