APRES-MIDI PATINOIRE DE TOURS 13 FEVRIER 2016 Sous

APRES-MIDI PATINOIRE DE TOURS
13 FEVRIER 2016
Sous‐commission jeunesse Sous-Commission Jeunesse – Bulletin d’inscription Patinoire- Samedi 13 février 2016
A retourner avant le 15/01/2016
Rub : 0210 /J09
Ouvrant-Droit : ………………………………………………………NIA : ………………… SLVie : ……….
Participant : Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : …………….
Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : …………….
Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : …………….
Adresse :
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Tél. Portable : …………………………….
Je soussigné(e) M./Mme : ………………………………….. autorise les membres de la Commission Jeunesse
à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’incident survenant à mon enfant.
 autorise la CMCAS à utiliser mon image dans le respect des droits de la personne pour toute
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Date : ……………………. Signature :
TOTAL : …………………………..
Chèque à l’ordre de la CMCAS