Urgences - Cliniques universitaires Saint-Luc

Brochure d’accueil
Etudiant(e)s infirmier(e)s 3ème et candidats spécialistes
1
1. Principes généraux
Le nouveau service des urgences a été inauguré début février. Son fonctionnement a évolué, la prise
en charge des patients peut différer de ce que vous avez déjà expérimenté : il est dès lors important
de vous familiariser avec le nouveau fonctionnement et intégrer les informations que vous trouverez
dans ce fascicule. Le concept de « marche en avant » modifie le trajet du patient, il est désormais
évalué au niveau symptomatique puis dirigé vers les secteurs ‘ambulatoire’, ‘couché’, réanimation,
pédiatrie, psychiatrie, consultations ou CMGU.
Chaque secteur où vous travaillez possède un infirmier responsable de zone. C'est auprès de lui que
vous récolterez des informations et que vous rendrez votre rapport oral.
Horaires
Les tranches horaires sur lesquelles vous calquerez votre horaire sont les suivantes :
- 7 heures 21 en journée (7h-14h21 ou 14h-21h21)
- 12 heures le WE (8h-20h)
- 10h15 en nuit en semaine (21h-7h15)
- 12 heures en nuit le WE (20h-8h)
Evaluations
Afin de garantir une évaluation finale objective, nous devons nous baser sur un maximum
d’évaluations quotidiennes. Il est impératif d’avoir au moins 9 évaluations intermédiaires : il faut
systématiquement demander à l’infirmier de zone de les remplir. Présentez vos objectifs de stages
dans la première semaine après 2-3 jours de stage. Soyez concis dans vos objectifs et réalistes !
Attitude
-
Respectez les horaires et la répartition.
Ne pas travaillez pas à plus de 2 étudiants dans un même secteur.
Faites preuve d'initiatives judicieuses.
Mettez le patient au centre de vos préoccupations : mais distinguez les « urgences relatives » des
« urgences réelles ».
Soyez rigoureux : notez, encodez informatiquement ou communiquez toujours les actes prestés.
Posez des questions, dérangez et apprenez.
Tenez compte des remarques qui vous sont faites.
Faites part de vos problèmes par rapport à votre stage.
Arrivez à l'heure et avertissez l’équipe de votre départ.
Souriez et soyez sympa (c'est contagieux).
Connaissez vos bases et vos cours !
Connaissez vos limites…
A propos du secret professionnel
Aucun renseignement ne pourra être communiqué par téléphone à qui que ce soit.
Nous vous demandons de vous référer directement à votre infirmier référent ou responsable du
service. Soyez vigilant aux questions posées par la police, la presse, les curieux, la famille, ...
2
Fonctionnement informatique et dossier infirmier
Au niveau infirmier, le service des urgences fonctionne principalement avec 3 programmes :
- H ++ : programme principal destiné à enregistrer les actes réalisés mais aussi à planifier et
administrer des médicaments. Lorsque vous entrez dans le programme, 3 possibilités = tableau blanc
(les patients en détails), localisation (pour avoir une vue d’ensemble sur le secteur) ou « Théo » pour
planifier un transport brancardé. Son fonctionnement est assez intuitif, vous utiliserez souvent les
fonctions suivantes :
o Accueil : anamnèse infirmière de l’IAO
o Paramètres vitaux : ne pas oublier de sauver (disquette bleue)
o Médication interne : encodage des médicaments (rôle réservé au personnel médical)
o Actes techniques : validation de tout acte effectué = perfusion, prise de sang, déshabillage,
pose de bracelet d’identification, amener aux toilettes, changement de lange, monitoring,
etc. Cette catégorie est primordiale, elle permet d’une part d’effectuer le DI-RHM en
continu, d’ainsi évaluer la charge de travail infirmière, mais aussi d’assurer une facturation
optimale et objective.
o Planning : valider la prescription médicale
o Documents : permet de générer des bons, des parties de dossier.
o Les différents patients repris dans H++ :
Vert : médecine interne
Rouge : chirurgie, trauma
Blanc : gynécologie
Jaune : pédiatrie
Bleu : Neurologie
Gris : ORL, ophtalmo, dermato (spécialité)
Mauve : Psychiatrie
-Medical Explorer : c’est un programme d’exploitation de données médicales auquel les infirmiers
ont accès tant qu’il s’agit de soins prodigués au patient lors de sa visite aux urgences.
-Unité de soins : ce programme est uniquement utilisé à l’Unité d’Observation (et ses extensions), il
permet d’enregistrer l’entrée et la sortie ou le transfert d’un patient. Il ne comprend que des
données administratives et logistiques (commande de repas)
3
2. ACCUEIL – Garage – Admission
Deux possibilités d’accueil aux urgences :
1) la personne se présente par ses propres moyens : elle s’inscrit auprès des AIA’s, passe dans la
salle d’attente de l’IAO et attend d’être vue par l’IAO pour être ensuite dirigée vers le secteur
adéquat
2) la personne est amenée par ambulance / smur : elle est inscrite dès que possible, est vue par
l’IAO et dirigée vers le secteur adéquat.
L’accueil infirmier comprend OBLIGATOIREMENT : des paramètres, une évaluation rapidement
effectuée, des premiers soins si nécessaires (collier cervical, immobilisation du membre, etc.) et une
orientation adaptée aux besoins du patient. Des outils sont à la disposition du personnel d’accueil et
sont destinés à rendre les prises en charge systématiques : échelle de tri, échelle de douleur, calculs
de doses simplifiés (primo-antalgie), simplification décisionnelle, etc.
Dans l’idéal, le patient est identifié au moyen d’un bracelet fourni par l’accueil, le plus tôt possible
dans son trajet au sein des urgences pour éviter toute erreur.
Garage
Accueil
Réa
IAO
Couchés
Ambu
3.
4
3. REA
La prise en charge des patients doit être systématique et réalisé dans l’ordre adéquat :
- Accueil
- Evaluation des priorités
- premiers gestes de stabilisation
- monitoring
- déshabillage
- vérification présence bracelet d’identification
- perfusion avec prélèvements sanguins
- administration des premiers traitements
- etc.
La configuration actuelle a prévu qu’un médecin reste en permanence en salle de réanimation et soit
responsable et référent des 10 patients potentiels.
Comme son nom l’indique, le secteur de réanimation accueille des patients en état critique et
permet de stabiliser. C’est un secteur aigu où le séjour dure rarement plus de quelques heures. Les
patients y séjournant sont instables, nécessitent un monitoring et y subissent des actes invasifs.
8 REA
9 Surv. Cardio
7 REA
10 Surv. Cardio
3
2
AIGU
AIGU
6 REA
5 REA
Bureau infi - med
4 REA
Pharmacie centrale
5
1
PED
4. COUCHES
Le secteur « couché » se distingue du secteur « ambulatoire » par l’état initial et l’état prévu du
patient. En effet, le tri des patients ne résulte plus d’une simple distinction entre cas médical et cas
chirurgical, mais bien d’une analyse plus symptomatique visant à accélérer le processus de soins et
réduire la durée de séjour des patients légers aux urgences.
Le secteur « couché » accueille donc les patients arrivant en ambulance et non-mobiles, ou les
patients dont l’état (douleur, conscience) ne permet pas de les laisser sur une chaise, ou dont le bilan
à venir comprend de multiples examens réalisés couchés, ou un séjour opératoire. La pose d’une voie
veineuse périphérique ne constitue donc pas en elle seule une indication d’orientation dans les
couchés.
Le secteur « couché » comprend 9 boxes à 2 brancards, 18 patients potentiels donc, et le turnover
est assez important. Les appareils permettant de mesurer les paramètres (Draëger M-540) ne sont
pas des monitorings – car non reliés à la centrale – et sont donc utilisés à des fins uniquement
ponctuelles (mise en vieille : « attente »). Les accompagnants transitent par le COULOIR
ACCOMPAGNANTS qui fait le tour des boxes par l’extérieur. Ce circuit est volontairement extérieur
au service et a pour but de ne pas impliquer les accompagnants dans les zones de soins et dans le
bureau médical dans lequel des informations confidentielles circulent.
109
101
A
Bureau infi - med
B
B
102
A
108
B
B
A
107
103
A
A
B
104
105
106
B
B
B
A
A
A
6
B
A
5. AMBU – Radio – Gynéco – Suture – Procédure – Dispensaire – Ophtalmo – Dentisterie
Le secteur « ambulatoire » se distingue du secteur « couchés » par l’état relativement plus stable des
patients. En effet, la turnover est plus rapide et les cas souvent moins aigus : traumatologie simple
(>< délabrement, impotence grave) mais aussi cas de médecine interne ne nécessitant pas une
position couchée.
La salle « ambulatoire » comprend :
•
2 boxes d’examen avec 2 brancards par box : quand les patients ont été examinés ils
retournent en salle d’attente (attente radio, résultat prise de sang, etc.).
•
2 salles de radiographie : destinées à réaliser les clichés des patients des urgences mais aussi
des autres services si nécessaire. Un appareil mobile prend en charge les patients difficiles à
déplacer (ex : réanimation).
•
Des salles destinées aux examens gynécologiques, ophtalmologiques, de dentisterie
•
Une salle de suture avec 2 brancards : une évacuation de gaz permet de travailler sous
MEOPA des deux côtés.
•
Une salle de procédures : salle équipée d’un monitoring pour effectuer diverses interventions
et sédations légères. La salle dispose d’une scopie et de matériel de soins d’urgence.
•
Les dispensaires : les patients ayant bénéficié de soins aux urgences peuvent revenir pour
effectuer la suite des soins ou bénéficier d’une surveillance particulière. Ces dispensaires
sont effectués par l’infirmier responsable du secteur ambulatoire.
120
Bureau infi – med
B
A
Procédures
121
B
Plâtres
Sutures
B
A
Rx 1
Rx 2
Echo
Gynéco
7
A
6. L’Unité d’Observation
L’U.O. est une partie des urgences permettant d’accueillir des patients pour une courte durée, en vue
d’apprécier l’évolution de leur état hémodynamique. Les patients y séjournent normalement 24h
maximum, et sont ensuite dirigés vers un service hospitalier ou vers leur domicile.
Un binôme infirmier – aide-soignante permet de prendre en charge 15 patients en tout. La plupart
des patients gardés en observation sont dans un état trop précaire pour rentrer au domicile, mais ne
nécessitent pas d’être hospitalisés, ou sont en attente d’une place à l’étage.
Les patients sont pris en charge selon les ordres médicaux définis par le médecin initialement, dans
un schéma proche d’une unité d’hospitalisation classique. La prise en charge comprend
l’administration de traitements matin – midi – soir, la prise à intervalles réguliers de paramètres, les
soins d’hygiène, les soins de confort et la tenue du service (rangement, médicaments, etc.).
Pharmacie U.O.
Bureau infi – med
161
A
160
B
163
A
B
165
A
B
167
A
B
168
A
B
162
164
166
169
8
7. PED
La pédiatrie constitue désormais une aile à part entière du service. Les cas pédiatriques, jusqu’à 15
ans révolus, sont triés par l’IAO (quick look) : ils sont paramétrés, les premiers gestes sont effectués si
nécessaire, et ensuite envoyés en salle d’attente pédiatrique.
La salle de pédiatrie est constituée de 5 boxes d’examen dont 1 dit aigu. Une zone de transit est
réservée à l’observation et à l’attente de transfert, elle est constituée de 2 brancards. En tout il y
donc 7 places.
Il y a un infirmier (SISU ou Pédiatrique), 1 ou 2 assistants pédiatre et bien souvent 1 ou 2 stagiaires
médecins. La salle de pédiatrie est destinée aux enfants relativement stables, quoique adaptée à la
prise en charge d’une dégradation cardio-respiratoire potentielle (une salle équipée pour intuber et
déchoquer rapidement) ; les cas plus instables commencent leur séjour en salle de réanimation.
La systématique est identique aux autres secteurs : paramètres, distinction des priorités, traitement
adéquat, aide à la réalisation d’actes invasifs (ponction lombaire, ponction sus pubienne, etc.),
surveillance et alimentation si nécessaire.
171
172
173
174
175 - Réa
176
B
Bureau infi – med
9
A
8. PSY – Isolement
Les urgences sont dotées d’une partie « Unité de Crise » qui permet de gérer les demandes
psychiatriques en urgence. L’équipe est composée d’un infirmier spécialisé en psychiatrie, de
psychiatres, de psychologues et d’une assistante sociale attachée à l’unité. Ce secteur possède
quelques salles d’entretien pour les rencontres avec les patients, et une salle d’isolement
comprenant deux chambres de sécurité.
Plusieurs cas s’y rencontrent :
-
mises en observation
consultation post crise
entretien spontané
visite à domicile
urgence
Les étudiants ne passent pas par ce service, car les actes techniques y sont moins fréquents et la
prise en charge des patients demande une expertise plus spécifique qu’en salle d’urgence médicochirurgicale.
L’équipe des urgences peut dans certains cas avoir recours à l’unité de crise : débriefing de situations
difficiles vécues en salle d’urgence ou en SMUR, démotivation, stress, etc.
9. SMUR
Le SMUR, acronyme de Service Mobile d’Urgence et de Réanimation, est une fonction assurée par un
médecin en cours de spécialisation ou spécialiste accompli, et infirmier expérimenté et formé
spécifiquement : à la conduite, à la médecine de catastrophe et autres (pédiatrie, P.I.T., etc.).
Les missions sont transmises par les 3 centres 100 pour lesquels les Cliniques Saint Luc dépendent :
Bruxelles, Louvain et Mons. L’appel est réceptionné par la première personne qui décroche le
téléphone : un bouton d’alerte transmet le signal aux bips portés par le binôme. Pour se rendre sur le
lieu d’intervention, l’équipe SMUR se déplace en véhicule médicalisé rapide.
Les étudiants de 3ème année ne sortent pas en SMUR, même en tant qu’observateur. Les étudiants
spécialistes quant à eux, sont autorisés à sortir en SMUR mais après une semaine de stage : il est
primordial d’être au clair avec les techniques utilisées dans le service et les habitudes de l’équipe. Le
candidat spécialiste doit se présenter à l’infirmier smuriste du jour, idéalement en matin, être
attentif lors de la vérification du véhicule et de son contenu, et ne pas hésiter à demander des
explications concernant le déroulement d’une mission. Rappelons que les stagiaires SIAMU sont
prioritaires sur les stagiaires médecins, mais pas sur les infirmiers fixes en cours de doublage SMUR.
Le smuriste n’est attaché à aucun secteur en particulier, il aide ses collègues tout au long de la
journée et s’occupe de la pharmacie et de la préparation des perfusions.
10
Listes d’actes B1, B2 et C
3ème
Acte détaillé
4ème
Supervision
B1
Aspiration et drainage des voies aériennes
Administration d’oxygène
Soins infirmiers et surveillance auprès des patients ayant une voie
respiratoire artificielle (Y compris le changement de canule
trachéale interne)
X
Manipulation et surveillance d’appareils de respiration contrôlée
X
Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens non invasifs
X
Placement d’un cathéter intraveineux dans une veine
périphérique, prélèvement de sang et perfusion intraveineuse
avec une solution saline isotonique, application éventuelle d’un
régulateur de débit
X
Placement d’une perfusion intraveineuse avec une solution saline
isotonique via un système porte sous cutané en connexion avec
une veine, prélèvement de sang et application d’un régulateur de
débit
X
Enlèvement manuel de fécalome (PSR attirant l’attention sur les
risques (hémorragie, perforation))
Préparation, administration et surveillance de:
- soins de plaies (Pro),
- soins aux stomies, plaies avec
mèches et drains;
- enlèvements de corps étrangers
non incrustés dans les yeux.
Alimentation et hydratation entérale
X
Installation et surveillance d’un patient dans une position
fonctionnelle avec support technique. Le placement d’attelles en
cas de fracture est une prestation technique de soins infirmiers
pour laquelle une prescription médicale n’est pas nécessaire
X
Transport des patients nécessitant une surveillance constante
Mesures de prévention de lésions corporelles:
- moyens de contention,
- procédure d’isolement,
- prévention de chute,
11
- surveillance
Mesures de prévention des infections
Mesures de prévention d’escarres
Gestion de l’équipement chirurgical et d’anesthésie (Cela suppose
que l’appareillage nécessaire soit présent et que l’équipement soit
maintenu opérationnel)
X
Préparation du patient à l’anesthésie et à une intervention
chirurgicale.
B2
Manipulation et surveillance d’un système de drainage thoracique
X
Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs
X
Application de bandages ou de bas destinés à prévenir et/ou
traiter des affections veineuses
Préparation, administration et surveillance de perfusions et de
transfusions intraveineuses éventuellement moyennant l’emploi
d’appareils particuliers
Surveillance et manipulation d’appareils de circulation extracorporelle et de contrepulsion
X
Enlèvement de cathéters artériels et intraveineux profonds
Prélèvement et traitement de sang transfusionnel et de ses
dérivés
X
Préparation, réalisation et surveillance d’un:
- lavage gastrique,
- lavage intestinal,
- lavement,
- tubage et drainage gastro-intestinal
Retrait, changement après fistulisation (sauf la 1ère fois par un
médecin) et surveillance d’une sonde de gastrostomie à ballonnet
X
Préparation, administration et surveillance d’un(e)
- sonde vésicale
- instillation urétrale
- drainage de l’appareil urinaire
Y compris l’enlèvement des sondes, cathéters et drains PSR et Pro
Retrait, changement après fistulisation (sauf la 1ère fois par un
médecin) et surveillance d’une sonde vésicale sus pubienne à
12
X
ballonnet
Préparation, administration et surveillance de :
matériels de suture cutanée, de mèches, de drains et de cathéters
cutanés (Attention: le placement de «stéristrip» sur une plaie
requiert prescription. L’infirmier ne peut enlever un drain
thoracique)
Maintien du bilan hydrique.
Le médecin prescrit le volume de liquide à administrer au patient
par voie parentérale. Le praticien de l’art infirmier assume
l’entière responsabilité de l’alimentation entérale.
Préparation et administration des médicaments par les voies
suivantes:
- orale (y compris par inhalation),
- rectale,
- vaginale,
- sous-cutanée,
- intramusculaire,
- intraveineuse,
- respiratoire,
- par hypodermoclyse,
- par cathéter gastro-intestinal,
- par drains (y compris drain pleural),
- application de collyres,
- gouttes auriculaires,
- percutanée
X
Enlèvement de plâtres
Application du traitement par contention physique pour toute
lésion après manipulation éventuelle par le médecin telles que les
applications de plâtres, de plâtres de synthèse et d’autres
techniques de contention
X
Alimentation parentérale
Prélèvement et collecte de sécrétions et d’excrétions
Administration et interprétation de tests intradermiques et
cutanés
Participation à l’assistance et à la surveillance du patient durant
l’anesthésie.
L’anesthésiste doit être physiquement présent à proximité
immédiate
13
X
Préparation, assistance et instrumentation lors d’une intervention
chirurgicale ou médicale. La fixation d’une traction permanente et
l’enlèvement d’une broche de traction peuvent être effectués sur
prescription
X
C
Interprétation de paramètres concernant les différentes fonctions
biologiques
X
Analyse des liquides corporels , d’excrétions, d’urines, et de sang
complet relevant de la biologie clinique à l’aide de procédures
simples , à proximité du patient et sous la responsabilité d’un
laboratoire clinique agréé
X
Préparation et administration de vaccins, en présence d’un
médecin
Remplacement de la canule trachéale externe
X
Débridement des escarres de décubitus
SISU
Réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs
X
Interprétation de paramètres concernant les fonctions
cardiovasculaires, respiratoires et neurologiques
Accueil, évaluation, triage et orientation des patients
X
Manipulations d’appareils de surveillance des fonctions
cardiovasculaire, respiratoire et neurologique
X
Placement d’un cathéter par voie intraosseuse
X
Groupe référents étudiants, Urgences Saint Luc
14
X