Autorisation parentale rando

AUTORISATION PARENTALE de PARTICIPATION
à la RANDO ROLLER, le 19 Octobre 2016
Je soussigné : ..............................................................................................................
Précisez : Père, Mère, Tuteur légal, ou autre : ...................................................
Numéro de téléphone en cas d’urgence : ....................................................................
Demeurant : …...............................................................................................................
.....................................................................................................................................
Autorise notre fils / fille : ...............................................................................................
Né(e) le : ......................................................................................................................
À participer à la RANDO ROLLER qui aura lieu le 19 Octobre 2016, au départ du
complexe sportif G.Bourgoin au 44 rue de Saint Germain à ACHERES (78260).
La randonnée, d'une longueur totale de 16 kilomètres à parcourir en roller (soit trois
boucles maximum) est encadrée par le service des sports, sur le créneau 19h3022h30.
Règlement de la randonnée :
Les mineurs doivent être accompagnés par un représentant légal ou un autre
majeur. Ils pourront aussi participer à l’évènement s’ils sont munis de cette
autorisation parentale signée sur place.
L'organisateur refusera la participation des mineurs non accompagnés et sans
autorisations.
Les parents qui ne souhaitent pas que leurs enfants mineurs non accompagnés
puissent repartir seuls en fin de randonnée sont invités à contacter les organisateurs
avant le départ.
Nous avons lu le règlement de cette randonnée et l'acceptons sans réserve.
Nous le plaçons sous la responsabilité de la municipalité par l’intermédiaire de ses
éducateurs sportifs, pour la durée totale de la présence de notre enfant à cette
manifestation.
Nous confirmons que ces personnes, auront autorité pour prendre toute décision
en cas d'une évacuation pour raison médicale et/ou d'une hospitalisation, ainsi que
pour tout soin qui s'avérerait nécessaire.
Fait à....................................................... , le .........................................
Signature des parents.