Rallye du Portugal Historique 2014 (6 – 11 octobre 2014)

No.
Pedido de Inscrição / Entry Request
Demande d’Engagement
07 – 2007
11/10/2014
Rallye du Portugal Historique 2014
(6 – 11 octobre 2014)
Group
Piloto / Driver / Pilote
Co-Piloto / Co-Driver / Co-pilote
Nome / Name / Nom / Nombre
Nome / Name / Nom /Nombre
Morada / Address / Adresse / Dirección
Morada / Address / Adresse / Dirección
C.P. Localidade / Zip Code / C.P. Ville / C.P. Localidad
C.P. Localidade / Zip Code / C.P. Ville / C.P. Localidad
Classe
Chers Amis Participants,
Vous trouverez ci-joint le bulletin d’engagement au Rallye du Portugal Historique 2014.
Ce bulletin est à renvoyer, accompagné de son règlement, avant le 11 juillet 2014 (pour profiter du tarif réduit de 2750€
- Du 12/07 au 12/09/2014, le tarif est de 3300€) à l’adresse suivante :
Tlm / Mobile Phone
Fax
Email
Yves Gallet
Rallye de Portugal Historique
668 ch de la Cassine
73000 Chambéry
Tlm / Mobile Phone
Email
C. Condução / D. Licence / P. Conduire / C. Conducir
Nº
NB : Merci à ceux qui choisissent de payer par virement bancaire (IBAN indiqué sur le bulletin) de joindre le justificatif de virement.
Fax
Data/ Date:
Gr. Sanguíneo
Blood Type
Type de Sang
Tipo de Sangre
Nascimento / Date of Birth
Naissance/Nascimiento
Quelques précisions :
C. Condução / D. Licence / P. Conduire / C. Conducir
Nº
Data/ Date:
Gr. Sanguíneo
Blood Type
Type de Sang
Tipo de Sangre
Nascimento/ Date of Birth
Naissance/Nascimiento
Viatura / Vehicle / Voiture
Si vous ne connaissez pas encore votre copilote, vous avez jusqu’au moment des vérifications administratives pour
l’indiquer.
De même, vous pouvez changer de voiture jusqu’à ce moment, à condition que la date de première immatriculation de
celle-ci n’excède pas le 31.12.1984.
Ceux qui choisissent l’option transport des autos sont priés de me l’indiquer le plus tôt possible.
Le prix de l’engagement comprend CINQ nuits d’hôtel sur la base d’une chambre double ou twin par équipage. Il est
possible d’obtenir des chambres supplémentaires pour les éventuels accompagnateurs, et/ou d’arriver plus tôt à l’hôtel
de départ, ou de repartir plus tard. Ces options peuvent être choisies après l’envoi de l’engagement.
Dans l’attente du plaisir de vous accueillir au départ, je reste à votre disposition pour tout renseignement complémentaire :
Tél : 04 79 60 03 58 ou 06 12 900 483
Email : [email protected]
Marca / Mark / Marque
Modelo / Type / Modéle
Cilindrada Real / Real C.C. / Cilindrée Reél / Cilindrada real
Yves Gallet
Coordinateur équipages étrangers
Rallye du Portugal Historique
ACP Motorsports
Ano / Year / Anné / Año
Nº Chassis / Chassis Nr.
Valor da Inscrição / Entry Fee / Droits d’engagement / Derechos de Inscripción
Até/Until/Jusqu’au/Hasta 11/07/2014: €2.750 # Sócios ACP: 2.650€ # Sócios ACP Clássicos: 2.550 €
De/From/Du/Del 12/07 – Até/Until/Jusqu’au/Hasta 12/09/2014: €3.300 # Sócios ACP: 3.200€ # Sócios ACP Clássicos: 3.100 €
Pagamento / Payment / Pago
Transferência Bancária / Bank Transfer / Virement Bancaire:
Banco BPI: Account number: 3 – 2673878.000.010 - IBAN: PT50 0010 0000 2673 8780 0104 5
Swift: BBPI PT PL
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Condutor / Driver / Pilote
Bien cordialement
Matrícula/Plate/Immatriculation
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Navegador / Co-driver / Co-pilote
Recibo / Receipt / Reçu
Nome/Name/Nom/Nombre:_______________________________________________________________________________________________
Morada / Address / Adresse / Dirección:____________________________________________________________________________________
C.Postal / Zip Code / C.P. Ville_________________________________________________NIF/TIN/Numéro TVA:__________________________
YG2014