Contrat Etudiant - Mairie d`Elbeuf sur Seine

Dossier d’inscription : n°…… Date : .........…/………./….…..... Renouvellement : Oui  Non  Contrat Etudiant Année universitaire 2016/2017 NOM :…………..………………………… Prénoms : ...................................……………………………………………........ Date de naissance : …... /…. /….……Sexe :……………… Nationalité :……..........…………………………………… N° de Sécurité Sociale :………….………………………………............................…..… Célibataire  Marié(e)  Pacsé (e)  Vie maritale  Nombre d’enfant(s) à charge : Adresse : ………………………………………………………..................................………………………….………..………. Code Postal…….………........………VILLE ………........................…………………………………………………..……….. Etes‐vous domicilié(e) au domicile de vos parents ? : oui  non  Téléphone Fixe :………………........Portable :……............….….. Courriel : .........................……..……….…. Permis de conduire catégorie B : oui  non  date de délivrance : .………...............…………… ANNEE 2016/2017 Niveau d’étude : ………………………...........................…….…….………. Redoublant : OUI  NON :  Etudes poursuivies : ……………………………….….……….................................…………………….…………… Etablissement fréquenté :…….….…………………………………………………………...............................…… Adresse : ………………………..…….……………………………………………………………..................................... ANNEE PRECEDENTE Etudes Poursuivies : …………………………………………………………..............................................……………………. Etablissement fréquenté : ……………………………………………………………………..........................................……. Cadre réservé à l’administration  Contrepartie :…………………………  Service référent : ……………….………..…………  Quotient familial …………………………...……… Elbeuf, le :……. /………/……….  Montant de l’aide …………….……………………  Nombre d’heures : ……………..……………….. Visa de Contrôle Contrepartie Afin de mieux prendre en compte vos compétences et vos souhaits, merci de compléter ce document avec la plus grande attention. Quelles sont vos compétences ? En informatique et administratif (Word, Excel, infographie, montage vidéo, etc.) ................................................ ..
En sport : (patinoire, foot, etc.) ........................................................................................................... ………………….
Dans le domaine artistique : (peinture, dessin, danse, chant, musique, ...) ………………………………………………………….
En aide aux devoirs : ........................................................................................................................... …………………… En social : (aide à la personne, bénévolat, etc.) ................................................................................ .……………………
En animation : ....................................................................................................................................... ………………..
Autres : ................................................................................................................................................ ………………… .. Faites nous part de vos expériences professionnelles et associatives : ............................................................................ .............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................. Quelles sont vos disponibilités ? Les vacances scolaires Le week‐end En semaine, si oui quel jour, à partir de quelle heure ? ................................................................... ………………………. Si vous ne connaissez pas encore vos disponibilités, merci de nous les communiquer ultérieurement. Description de la contrepartie que vous souhaiteriez faire en tenant compte de vos disponibilités et du lieu de vos études. Dans quelle structure d’accueil souhaiteriez‐vous effectuer votre contrepartie ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………….……….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Quels objectifs motivent votre choix ? …………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………….……….…................................................................ Comment envisagez‐vous votre implication au sein de la structure d’accueil ? …………………………….………………………………………………………….……….……………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………………………………………….……….………………………………………………………………. …………………………….………………………………………………………….……….…………………………………………………………………………………… Si vous avez déjà réalisé une contrepartie que vous avez appréciée, ou que vous ne souhaitez pas renouveler, merci de nous le préciser. .................................................................................................................................................................... ...................... ............................................................................................................................................................................................. Je soussigné (e) ………………………………………………………………………., m’engage à effectuer la contrepartie retenue par la Commission d’Attribution. A ELBEUF, le ……………………. Signature de l’étudiant(e) : Documents à fournir POUR UNE 1ère DEMANDE, VEUILLEZ VOUS MUNIR DE TOUS LES DOCUMENTS SUIVANTS : Livret de famille Justificatifs des prestations de la Caisse d’Allocations Familiales (aout 2016) Avis d’imposition 2016 sur les revenus de 2015 Attestation de domicile sur les deux dernières années (début 2014 – fin 2015) Justificatif d’inscription pour l’année en cours (Certificat de scolarité, carte d’étudiant) Attestation de la Bourse d’Etat ou notification de rejet année scolaire 2015‐2016 Attestation de la Bourse d’Etat ou Notification de rejet année scolaire 2016‐2017 Relevé d’identité bancaire ou postal de l’étudiant Photo d’identité Attestation d’assurance responsabilité Civile Photocopie du permis de conduire POUR UN RENOUVELLEMENT VOUS MUNIR DES DOCUMENTS CITES CI‐DESSUS ET JOINDRE : Le dernier relevé de notes pour l’année scolaire 2015/2016 Dossier à retourner complet impérativement avant le 31 OCTOBRE 2016 17 heures AU « POLE CITOYENNETE – Service EDUCATION» Service Education 76503 Elbeuf sur Seine cedex 02.32.96.90.13 ‐ 02 32.96.94.14 ericka.cyprien@mairie‐elbeuf.fr Structures d’accueil et exemples de contreparties (Liste non exhaustive) MJC Région d’Elbeuf, Accompagnement Scolaire (primaire et collège) Animation et sorties éducatives Pole Petites Communes : Activités scientifiques et techniques ANIM’ELBEUF 
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Centre de Loisirs et de Quartiers - Taches administratives - Animations auprès d’enfants et de jeunes Point Information Jeunesse - Création d’exposition - Gestion de l’espace documentaire PAPILLONS BLANCS Participation à la vie quotidienne des personnes handicapées Animation et encadrement Aide aux actions de l’Association VITRINE DU PAYS D’ELBEUF TEMPO GYM ‐ Aide à l’encadrement des activités sportives OFFICE MUNICIPAL DES SPORTS Aide aux manifestations ponctuelles Aide aux activités sportives AMICALE LAIQUE DU BUQUET Aide à l’encadrement Aide aux actions de l’Association CITOYENNETE CIVISME et PARTAGE CENTRE COMMUNAL D’ACTION SOCIALE :  Structure du Cours Carnot : - Accueil - Animation auprès des jeunes  Clubs « Seniors » ‐ Accompagnement et aide à l’animation  Service Petite Enfance ‐ Encadrement animation. SERVICES DE LA VILLE : 
Economat – Ressources Humaines - Taches administratives 
Vie Associative - Aides aux associations centre Social du Puchot, Civisme et Partage, resto du Cœur, Banque Alimentaire …) - Création, maintenance et conseil, compil photo, revue de presse - Communication : plaquettes, flyers, sites Internet… - Soutien aux manifestations festives, Seine d’Eté …  Péniche ‐ Animations ateliers MAO, aide aux manifestations, ...  Direction Culture, Patrimoine, Éducation - Aide aux manifestations (fête de la Ville ...) - Médiathèque : animations avec les scolaires, accompagnement à l’accueil du public, rangement des livres