19 ème Rencontre Mondiale 19 ème Rencontre Mondiale des Amis

réservé à l’organisation
F
Numéro :
19 ème Rencontre Mondiale
des Amis de la 2CV
®
Du 26 au 31 Juillet 2011 SALBRIS (Loir & Cher)
MERCI DE REMPLIR EN LETTRES MAJUSCULES :
Nom :……………………………………………………….....
Prénom (s) …………………………………..………………………………..
:
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :………………… Ville :………………………………………..……..……………. Pays :…………………….…………….…
℡ : …………………………………………..……. Courriel :……………………………….………………………………………..………...
Année : ………………………..
IMMATRICULATION du véhicule :…………………………………………….
2 CV berline 60-69 2CV berline 70-90 AU, AZU & 250 AK350 & AK400 Dyane Acadiane
Méhari Ami 6 Ami 8 Ami Super autre type A (bijou, lomax, jorgia)… type H autre Citroën autre véhicule
2 CV berline 49-59
Nombre de passager (s) : ………………..
TARIFS VALABLES JUSQU’AU 31/12/2010
Tarifs (comprenant le conducteur & les passagers ainsi que l’accès à la manifestation et au camping sur le site)
Attention : Les tarifs seront majorés après le 31/12/2010
CITROËN 2 CV & dérivés (Dyane, Méhari, Ami, etc.….) et type H
65 €
Autre véhicule Citroën produit avant le 27 juillet 1990
75 €
Véhicule Citroën à partir du 27 juillet 1990
90 €
Véhicule d’Autres Marques
110 €
Pour une 2 CV ou dérivé arrivant sur un plateau, les tarifs ci-dessus s’appliquent au véhicule tracteur
Règlement par chèque bancaire tiré sur une banque française à l’ordre de : 2CV France 2011
Pour nos amis étrangers, paiement en ligne ou par virement au compte :
BIC : SOGEFRPP
IBAN :
FR76 30003 00406 00037265895 23
Merci de nous renvoyer ce formulaire avec le paiement ou avec la copie de votre récépissé de paiement en ligne
ou de votre preuve de virement à l’adresse suivante :
2CV France 2011 Inscriptions,
C/O M. Jean-Loup VAISSAC 3, Rue des Camélias, « Chambeau »,
F-58150 St Andelain - France
Signature:………………………………………
Cadre réservé à l’organisation
espèces
Chèque Bq
CB
paiement en ligne
virement
N°………………………………………………………….. Banque…………………………………………………………