inscription adulte gym tonique ou gym détente 20162017

Adhésion à l’Association GYM TONIC
Année 2016 / 2017
(ADULTES / + 16 ans)
Nom : _______________________________________________
Nom de jeune fille : ____________________________________
Prénom :
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Né(e) le : ______ /______ / _______
Adresse :
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Code Postal :
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Tél :
__________________________ Portable : ___________________________
E-mail
______________________@___________________
Ville : _____________________________________
(merci de joindre une enveloppe timbrée pour les personnes ne possédant pas d’adresse mail)
Activité pratiquée :
Gym Détente
Gym Tonique
Prix :
Règlement :
80 €
Bon U* 5 € x ____ = ____ €
80 €
+ chèque de
_______ €
* Obtenez un bon d’achat de 5 € pour 100 € d’achat dans votre magasin HYPER U Vallet du 23/5 au 17/6
Je déclare :
sur l’honneur que les renseignements ci-dessus sont exacts.
avoir pris connaissance de la « notice d’informations assurances » (page 2) et notamment de la possibilité de
souscrire des garanties individuelles complémentaires auprès de son conseil en assurances.
avoir pris connaissance de la « Charte de l’adhérent » (page 2)
Date :
_______ / ______ / _________
Signature de l’adhérent :
NOTICE D'INFORMATIONS ASSURANCES (à conserver)
Chaque adhérent bénéficie des garanties souscrites par l'ASSOCIATION GYM TONIC auprès de MMA dont le siège
social est : 14 Bd Marie et Alexandre Oyon 72030 LE MANS CEDEX 9
Ce contrat vous assure pendant la pratique du sport organisé par l'association GYM TONIC pour les garanties suivantes :
1 ) contre les conséquences financières des dommages corporels et matériels que vous pouvez causer à des tiers (garantie
RESPONSABILITE CIVILE)
2 ) contre les conséquences pécuniaires des dommages corporels dont vous êtes victimes (garantie ACCIDENTS
CORPORELS). Vous trouverez ci-dessous le résumé des garanties souscrites (document non contractuel)
RESUME DES GARANTIES EN CAS D'ACCIDENTS CORPORELS
INVALIDITE PERMANENTE
CAPITAL 24 000 €
DECES
CAPITAL 12 000 €
PRESTATIONS NATURE :
Remboursement de soins
200 % du tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale, après
intervention du régime social de prévoyance
Bris de lunettes ou pertes de lunettes
170 €
Prothèse dentaire (par dent)
285 €
Prothèse auditive (par appareil)
285 €
Frais de recherche et secours
2 845 €
Frais de rapatriement
2 845 €
Pour toute information sur le contrat d'assurance, ou en cas de sinistre, contactez l'Agent Général MMA : Christian
ROUSSELARD au 02 41 30 10 68
IMPORTANT !
L'association GYM TONIC attire l'attention de ses adhérents sur les risques inhérents à la pratique du sport, et sur la
nécessité d'être correctement assuré contre les conséquences des dommages corporels dont ils pourraient être victimes
(assurance ACCIDENTS CORPORELS). Attention, les garanties souscrites par le contrat souscrit par GYM TONIC ne
permettent pas, dans tous les cas, d'obtenir la réparation intégrale du préjudice. L'adhérent est invité à se rapprocher de
son conseil en assurances qui pourra lui proposer des garanties complémentaires et adaptées à sa situation personnelle.
CHARTE DE L’ADHERENT (à conserver)
L’inscription au sein de l’association Gym Tonic engage l’adhérent (ou son représentant légal pour les
enfants mineurs), à accepter et respecter certaines conditions, à savoir :
- Fournir lors du premier cours, un certificat médical.
- Aucun remboursement de cotisation ne sera effectué pour un adhérent qui cesse les cours en cours
d’année, même pour une raison médicale.
- Les horaires des cours doivent être respectés. Pour les cours enfants, en cas d’absence prolongée,
merci de prévenir l’animatrice ou envoyer un mail à [email protected]
- Avoir une tenue vestimentaire adaptée.
- Les enfants inscrits aux cours de Danse seront sollicités pour participer à la représentation de fin
d'année (facultatif).
- Les parents (ou un représentant) s'engagent à participer à au moins un cours d'éveil corporel pour
accompagner l'animatrice.
- Pendant les différents cours, la présence des parents n’est pas souhaitée dans les salles.
- Gym Tonic et les animatrices sont uniquement responsables des enfants du début à la fin des cours,
l’association se dégage de toute responsabilité avant et après le cours.