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Holiday Gift Card Insert Order Form Formulaire de commande d’encart-cadeau pour carte des Fêtes Name / Nom : ____________________________________________________________________________ Address / Adresse : ________________________________________________________________________ City / Ville : __________________ Province / Province : ______ Postal Code / Code postal _______________ Phone / Téléphone : ____________________ Email / Courriel : _____________________________________ Credit Card Number / Numéro de carte de crédit:_________________________________________________ ____ VISA ___ Master Card Expiry Date / Date d’expiration : __________________ Name on Card / Titulaire de la carte : ___________________________________________________________ ___ Cheque/Chèque Payable to The Canadian Foundation for Women’s Health Payable à la Fondation canadienne de la santé des femmes #1 #2 Qty/Qté: _____ #3 Qty/Qté:_____ #4 Qty/Qté: _____ Qty/Qté:_____ (Insert Options/ Choix d’encarts : See reverse side for larger photos/ Voir verso pour photo agrandis) TOTAL / TOTALE: I would like to purchase _____ holiday card inserts @ $_____ each for a total of $ _____ J’aimerais acheter _____ encarts de cartes des Fêtes à _____ $ chacun pour un total de _____$ $25 for 1 card insert $100 for 5 card inserts for amount over $1000 please contact us I would like my donation to support/ J’aimerais que mon don supporte: International Women's Health Programs/ Santé des femmes à l’échelle internationale General Fund/ Fonds général Research Fund/ Fonds de recherche Ghislaine Francoeur Fund/ Fonds commémoratif Ghislaine Francoeur André Lalonde Endowment Fund/ Fonds de dotation permanent André Lalonde Canadian Foundation for Women’s Health / Fondation canadienne de la santé des femmes 780 Promenade Echo Drive Ottawa Ontario K1S 5R7 Telephone/Téléphone : (613) 730-4192 ext/poste 238 Fax / Télécopieur: (613) 730-4314 www.cfwh.org [email protected] Charitable Registration No. 88688 4089 RR0001 Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance 886688 4089 RR001 Holiday Gift Card Insert Order Form Formulaire de commande d’encart-cadeau pour carte des Fêtes Insert/Encart #1 Insert/Encart #2 Insert/Encart #3 Insert/Encart #4