dossier inscription au cfa

Institut Régional des Services À la Personne
DOSSIER DE PRE-INSCRIPTION*
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*Votre inscription au CFA ne sera définitive qu’à la signature de votre contrat
MENTION COMPLEMENTAIRE « AIDE A DOMICILE »
OBLIGATOIRE
ETAT CIVIL
NOM
: .......................................................................................................................................................
PRENOM
: .......................................................................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE
: Né(e) ____/____ /19___
SITUATION DE FAMILLE
: .......................................................................................................................................................
ADRESSE
: .......................................................................................................................................................
CODE POSTAL ET VILLE
: .......................................................................................................................................................
N°SECU SI DEJA AFFILIE
: .......................................................................................................................................................
TELEPHONE FIXE
: .......................................................................................................................................................
TELEPHONE MOBILE
: .......................................................................................................................................................
EMAIL
: ......................................................... @ ........................................................................................
VOTRE MOYEN DE LOCOMOTION
: .......................................................................................................................................................
À......................................................................................
PERMIS DE CONDUIRE
OUI
NON
EN COURS
P.S.C.1. OU S.S.T.A
OUI
NON
EN COURS
EXAMEN CAP /CAPA : ..........................
OUI Date :…. /…. /….
NON
EN COURS
EXAMEN BEP / BEPA :...........................
OUI Date : …. /…. /….
NON
EN COURS
EXAMEN BAC : .........................................
OUI Date : …. /…. /….
NON
EN COURS
AUTRES
:.........................................................................................................................
Veuillez contacter le CFA pour tout changement de situation (Numéro de téléphone, adresse, ....)
CADRE RESERVE AU CFA
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C.F.A DES SERVICES A LA PERSONNE
Route du Mans 61000 ALENCON
Tel : 02.33.28.56.68. Fax : 02.33.28.52.78. E-Mail : [email protected] Site: www.irsap.fr
ETUDES/FORMATIONS COMPLEMENTAIRES
ANNEE
ETABLISSEMENT
NATURE DES ETUDES SUIVIES
DIPLOME OBTENU
OU EN COURS
2011/2012
2010/2011
2009/2010
2008/2009
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE DANS LES SERVICES À LA PERSONNE
(Stage, salarié, bénévole, formation,….)
ENTREPRISES
BRANCHE D’ACTIVITE
ACTIVITÉS RÉALISÉES
Du
PÉRIODE
Au
Lors de cette expérience professionnelle, avez-vous réalisé des toilettes :
Oui
Non
si oui :
seul(e) encadré(e)
MOTIVATIONS
Pourquoi désirez-vous préparer cette formation ? Quelles sont vos principales motivations ?
Quel est votre projet professionnel ?
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C.F.A DES SERVICES A LA PERSONNE
Route du Mans 61000 ALENCON
Tel : 02.33.28.56.68. Fax : 02.33.28.52.78. E-Mail : [email protected] Site: www.irsap.fr
Comment et par qui avez vous pris connaissance de cette formation ?
Amis, Familles,…….
Intervention dans votre établissement
Pôle Emploi
Internet
Forum, Salon
Portes ouvertes
Anciens élèves du CFA IRSAP
Autres :...................................................................
Avez- vous une préférence géographique pour la structure d’accueil ?
Oui
Non
Si oui précisez : .....................................................................................................................................................
Avez-vous une préférence pour la structure d’accueil dans le cadre de la signature d’un
contrat d’apprentissage ou de professionnalisation :
Association d’aide à domicile
Oui
Non
Centre Communal d’Action Sociale
Oui
Non
Maison de retraite
Oui
Non
Foyer logement
Oui
Non
Structure d’accueil handicapé (enfant et adulte)
Oui
Non
Centre Hospitalier, clinique
Oui
Non
Entreprise (agrément qualité souhaité)
Oui
Non
Autres ..............................................................................................................................................................
Nom de structures qui pourraient être susceptible de vous accueillir :
Précisez la personne à contacter
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PIÈCES A JOINDRE OBLIGATOIRES AU DOSSIER
Photocopies de vos 3 derniers bulletins de notes et relevé de notes examen
Photocopies appréciations de stage (auprès de personnes âgées, personnes
handicapées, malades)
Curriculum vitae et lettre de motivation.
À
Le ___/___/20___
Signature du candidat
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IRSAP – CFA des Services à la Personne
Route du Mans
61000 ALENÇON
CADRE RESERVE A L’IRSAP
SUIVI DE DOSSIER PAR :
DATE DE L’ENTRETIEN:
OBSERVATIONS
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NOTES : ........................................................................................................................................
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APPRECIATIONS : ......................................................................................................................
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TEST :.............................................................................................................................................
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PROJET PROFESSIONNEL : .......................................................................................................
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A POSTULÉ : .................................................................................................................................
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SUITE À DONNER : .....................................................................................................................
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